Zomylac

Koncentrat til infusionsvæske, opløsning. 1 ml indeholder 80 mg sulfamethoxazol og 16 mg trimethoprim. 

Akutte infektioner 

• Voksne. 2 ampuller (på 5 ml) morgen og aften.
  Den højeste dosis er 3 ampuller (på 5 ml) morgen og aften.
• Børn. Standarddosis til børn er ca. 6 mg trimethoprim og 30 mg sulfamethoxazol pr. kg legemsvægt dgl., fordelt på 2 lige store doser. Doseringen til børn er aldersafhængigt og vist i nedenstående tabel:

Pneumocystis jirovecii-pneumonitis (PJP) 

• Behandling (voksne og børn ≥ 6 uger)
  15‑20 mg trimethoprim og 75‑100 mg sulfamethoxazol pr. kg legemsvægt fordelt på 2 eller flere doser dagligt.
  Behandlingen skal ændres til oral administration så hurtigt som muligt. Målserumkoncentrationen for trimethoprim er ≥ 5 mikrogram/ml.

Bemærk: 

• Koncentrat til infusionsvæske skal fortyndes før indgivelse.
• Infusionsvarigheden skal være 1‑1,5 timer afhængigt af patientens væskebehov.
• Den maksimale dosis må ikke gives i mere end tre på hinanden følgende dage.
• Så snart det er muligt, bør der overgås til oral behandling.
• Ingen erfaring vedr. børn < 6 uger.
• Trimethoprim kan medføre en klar og klinisk betydnende stigning i P-kreatinin (og dermed fald i eGFR), uden at det er tegn på reduceret nyrefunktion.

Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion. 

• Koncentrat til infusionsvæske, opløsning. Må ikke gives til spædbørn < 6 uger.
• Allergi overfor antibakterielle sulfonamider, fx sulfamethizol, sulfasalazin og dapson, da krydsallergi er beskrevet.
• Tidligere eller nuværende reaktioner på sulfonamidbehandling i form af bloddyskrasi, drug fever eller purpura hæmorrhagica.
• Tidligere lægemiddelinduceret immuntrombocytopeni forårsaget af trimethoprim og/eller sulfonamider.
• Akut porfyri.

• Langvarig behandling bør så vidt muligt undgås pga. risiko for alvorlige bivirkninger. Dette gælder specielt patienter over 65 år.
• Forsigtighed ved alvorlig overfølsomhed over for andre sulfonamider, som carboanhydrasehæmmere, furosemid, proteinkinasehæmmere, thiazider, triptaner og sulfonylurinstoffer, selvom risikoen for krydsallergi er beskeden.
• Nedsat dosering ved oliguri.
• Sulfonamider kan forårsage hæmolytisk anæmi. Dette er blandt andet beskrevet i forbindelse med glucose-6-fosfatdehydrogenasemangel.
• Ved nedsat nyrefunktion eller ved samtidig behandling med kaliumbesparende diuretika bør serum-kalium kontrolleres jævnligt pga. risiko for hyperkaliæmi.
• Der er rapporteret meget sjældne tilfælde af hæmofagocystisk lymfohistiocytose (HLH). Patienter, der udvikler tidlige manifestationer af patologisk immunaktivering, bør straks evalueres. Hvis diagnosen HLH stilles, bør behandlingen med trimethoprim/sulfamethoxazol seponeres.
• Meget sjældne, alvorlige tilfælde af respiratorisk toksicitet, der undertiden udvikler sig til akut respiratorisk distresssyndrom (ARDS), er rapporteret. Indtræden af lungesymptomer såsom hoste, feber og dyspnø i forbindelse med radiologiske tegn på lungeinfiltrater og forringelse af lungefunktionen kan være tidlige tegn på ARDS. Under sådanne omstændigheder skal trimethoprim/sulfa-methoxazol seponeres, og passende behandling gives.
• Folatmangel: Hyppige blodprøver med ugentlige intervaller anbefales til behandling af patienter, der er disponeret for folatmangel. Folattilskud bør overvejes ved langtidsbehandling med trimethoprim/sulfa-methoxazol i høje doser, men det bør påbegyndes med forsigtighed på grund af risikoen for interferens med den antimikrobielle virkning.
• Der bør til enhver tid opretholdes en tilstrækkelig urinproduktion. Tegn på krystalluri in vivo er sjældne, selvom sulfonamidkrystaller er blevet observeret i afkølet urin fra behandlede patienter. Hos patienter med hypoalbuminæmi, såsom hos patienter, hvor trimethoprim/sulfa-methoxazol administreres sammen med methenamin, kan risikoen for krystalluri være forhøjet.
• Forsigtighed under behandling af patienter med porfyri, svær atopi eller bronkial astma.

Alkoholindhold: 1 ampul (5 ml) indeholder 535 mg alkohol (ethanol), hvilket svarer til 13 ml øl eller 5 ml vin og forventes ikke at påvirke voksne, unge og børn. Det kan muligvis påvirke mindre børn, som fx kan blive søvnige.  

• Sulfonamider danner uopløselige forbindelser i urinvejene, når der samtidig gives methenamin (hexamethylentetraamin).
• Ved samtidig anvendelse af trimethoprim og methotrexat kan virkning og bivirkninger af methotrexat øges. Kombinationen bør undgås.
• Ved samtidig indgift af orale antidiabetika (sulfonylurinstoffer), phenytoin eller warfarin ses øget virkning pga. hæmmet hepatisk metabolisme.
• Sulfonamid/trimethoprim i kombination med ciclosporin øger risikoen for reversibel nedsættelse af nyrefunktionen, specielt hos nyretransplanterede.
• Sulfonamid/trimethopriminduceret folsyremangel forstærkes ved samtidig indgift af antimalariamidlerne proguanil og pyrimethamin samt sulfoner og antiepileptika med risiko for udvikling af megaloblastær anæmi.
• Trimethoprim kan øge virkningen af lamivudin.
• Zidovudin forlænger halveringstiden for trimethoprim, sulfamethoxazol og acetylsulfamethoxazol med hhv. 77 %, 39 % og 115 %, hvilket tyder på, at zidovudin øger risikoen for dosisafhængige bivirkninger af trimethoprim/sulfamethoxazol.
• Thiazider: Der synes at være en øget risiko for trombocytopeni, med eller uden purpura hos ældre patienter, som samtidig behandles med diuretika, primært thiazider
• Pyrimethamin: Rapporter tyder på, at pyrimethamin kan medføre udvikling af megaloblastisk anæmi, når det gives samtidig med trimethoprim/sulfamethoxazol.
• Digoxin: Trimethoprim synes at nedsætte den tubulære udskillelse af digoxin, hvilket fører til øgede plasmakoncentrationer. Dette er påvist hos ældre patienter behandlet med trimethoprim som monoterapi.
• Hyperkaliæmi: Der bør udvises forsigtighed, hvis der tages andre lægemidler, som kan forårsage hyperkaliæmi, såsom ACE-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere og kaliumbesparende diuretika såsom spironolacton. Samtidig behandling med trimethoprim/sulfamethoxazol kan føre til klinisk relevant hyperkaliæmi.
• Azathioprin: Der er modstridende kliniske data, som rapporterer om interaktioner mellem azathioprin og trimethoprim/sulfamethoxazol, hvilket fører til en øget risiko for myelosuppression.
• Repaglinid: Trimethoprim kan øge eksponeringen for repaglinid, hvilket kan føre til hypoglykæmi.
• Folsyre: Folsyretilskud har vist sig at interferere med den antimikrobielle virkning af trimethoprim/sulfamethoxazol. Dette er blevet observeret ved profylakse og behandling af Pneumocystis jirovecii-pneumoni.
• Disulfiram: Da dette lægemiddel indeholder ethanol, kan der være interaktioner mellem ethanol og disulfiram, der fører til bivirkninger. For yderligere oplysninger henvises til produktresuméet for disulfiram.
• Gliclazid: Hvis en kombination af sulfonamid og sulfonylurinstof ikke kan undgås, bør blodsukkerniveauet følges tæt.
• Phenprocoumon: Andre antibiotika bør foretrækkes ved samtidig behandling med phenprocoumon. Såfremt kombinationen er nødvendig, bør phenprocoumon dosis reduceres 15-20 % under kombinationsbehandling og INR bør kontrolleres ved indledning og ophør af behandlingen.
• Venlafaxin: Øget opmærksomhed på evt. risiko for udvikling af serotonin syndrom ved samtidig behandling med venlafaxin og sulfamethoxazol/trimethoprim.
• Wafarin: Andre antibiotika bør foretrækkes ved samtidig behandling med warfarin. Såfremt kombinationen er nødvendig, bør coumarin dosis reduceres 15-20 % under kombinationsbehandling og INR bør kontrolleres ved indledning og ophør af behandlingen.

For yderligere information henvises der til produktresumeet. 

Baggrund: Der er data for mange tusinde 1. trimester-eksponerede for kombinationen af trimethoprim og sulfonamider uden tegn på øget risiko for medfødte misdannelser. Et dansk studie finder fordoblet risiko for spontanabort ved anvendelse af trimethoprim alene i 1. trimester.
Teoretisk er der risiko for neonatal hyperbilirubinæmi og kernicterus ved behandling med sulfonamider sidst i graviditeten. Sidstnævnte er dog aldrig beskrevet. Der er ingen evidens for neonatal hyperbilirubinæmi i raske fuldbårne børn ved eksponering for sulfamethoxazol sent i graviditeten. Behandlingen bør dog undgås ved mistanke om glucose-6-fosfat-dehydrogenasemangel, ved risiko for præmatur fødsel og umiddelbart før fødslen.  

Se også Klassifikation - graviditet 

Baggrund: For trimethoprim er den relative vægtjusterede dosis ca. 9 %, hvilket er moderat højt. Der er ikke beskrevet bivirkninger hos barnet. Da trimethoprim påvirker folsyremetabolismen, bør amning undgås, eller der bør alternativt gives folsyretilskud til barnet. Den relative vægtjusterede dosis for sulfamethoxazol er 2,5 %, hvilket almindeligvis er betryggende lavt. Halveringstiden i nyfødte er betydeligt forlænget (15-37 timer) og kan teoretisk medføre akkumulation af lægemidlet. Amning af raske børn, der er født til terminen, synes foreneligt med kortere tids behandling, men frarådes ved langtidsbehandling. Pga. risiko for hæmolytisk anæmi bør behandling undlades ved amning af børn med glucose-6-fosfat-dehydrogenasemangel. Desuden bør eksponering undgås af præmature og nyfødte, som er svækkede eller har icterus.  

Alkohol og Zomylac påvirker ikke hinanden. 

Følg dog altid Sundhedsstyrelsens anbefalinger om genstandsgrænser. 

Sulfamethoxazol 

• Analog til para-aminobenzoesyre og virker kompetitivt hæmmende på indbygningen af para-aminobenzoesyre i folsyre.
• Organismens celler og en del sulfonamidresistente mikroorganismer kan optage folsyre fra omgivelserne og er derfor upåvirkelige af sulfonamid.
• En del mikroorganismer kan selv syntetisere para- aminobenzoesyre, de er ligeledes sulfonamidresistente.
• Ved de koncentrationer, som kan opnås i blod og vævsvæsker, virker sulfonamiderne udelukkende bakteriostatisk.
• Ved de høje koncentrationer, som kan opnås i urin, ses en baktericid effekt.

Trimethoprim 

• Et pyrimidinderivat, som virker ved at hæmme mikroorganismernes omdannelse af dihydrofolsyre (folsyre) til tetrahydrofolsyre (calciumfolinat).
• Ved at afbryde calciumfolinatsyntesen hæmmer det mikroorganismernes syntese af purin og dermed af DNA og RNA.
• Mikrobiologisk virkningsspektrum
  • Kombinationen af sulfamethoxazol og trimethoprim har samme spektrum som sulfonamider:
    • Streptococcus pyogenes
    • Streptococcus pneumoniae
    • Neisseria meningitidis
    • Neisseria gonorrhoeae
    • E. coli
    • Klebsiella spp.
    • Enterobacter spp.
    • Salmonella spp.
    • Shigella spp.
    • De fleste Proteus spp.
    • Haemophilus influenzae
    • Vibrio cholerae.
  • Virker endvidere på:
    • Nocardia spp.
    • Pneumocystis jiroveci.
    • Stenotrophomonas maltophilia.

Sulfamethoxazol 

• Absorberes hurtigt og næsten fuldstændigt fra mave-tarm-kanalen.
• Maksimal plasmakoncentration efter 2-4 timer.
• Steady state efter 2-3 dage.
• Fordelingsvolumen 0,29 l/kg.
• Passerer blod-hjernebarrieren.
• Plasmahalveringstid ca. 10 timer.
• Ca. 60 % udskilles uomdannet gennem nyrerne.

Trimetoprim 

• Absorberes hurtigt og fuldstændigt fra mave-tarm-kanalen.
• Maksimal plasmakoncentration efter 2-4 timer.
• Steady state efter 2-3 dage.
• Fordelingsvolumen 1,86 l/kg.
• Passerer blod-hjernebarrieren.
• Plasmahalveringstid ca. 10 timer.
• Udskilles overvejende uændret gennem nyrerne.

Håndtering 

Tilberedning af infusionsvæske: 

• En ampul (5 ml) opløses i 125 ml infusionsopløsning.
• To ampuller (10 ml) opløses i 250 ml infusionsopløsning.
• Tre ampuller (15 ml) opløses i 500 ml infusionsopløsning.

• Infusionsopløsningen rystes grundigt for at sikre fuldstændig blanding.  

Forligelighed 

• Kan fortyndes med følgende væsker:
  • Isotonisk glucose infusionsvæske
  • Isotonisk natriumchlorid infusionsvæske
  • Ringers injektionsvæske, opløsning.

Holdbarhed 

• Opbevares beskyttet mod lys.

Efter fortynding: 

• Holdbar under brug i 5 timer ved 20-25 °C ved opblanding i:
  • Isotonisk glucose infusionsvæske
  • Ringers injektionsvæske, opløsning.
• Holdbar i 25 timer ved 20-25 °C ved opblanding i:
  • isotonisk natriumchlorid infusionsvæske.
• Det anbefales at anvendes opløsningen straks.