Før speciesidentifikation

Følgende behandlingsstrategi anbefales ved dokumenteret eller formodet invasiv candidiasis, inden svampens art og følsomhed kendes ⁽³⁶⁵²⁾: 

• Et echinocandin (anidulafungin eller caspofungin).
• Alternativt kan liposomalt amphotericin B anvendes.
• Echinocandin fortsættes ved dokumenteret invasiv candidiasis, og der kan efter ca. 5 dage om muligt skiftes til fluconazol efter species-bestemmelse og resistensundersøgelse.

Efter speciesidentifikation

Der anbefales: 

• Fluconazol ved følsomme isolater af eksempelvis C. albicans, C. parapsilosis og C. tropicalis.
• Et Echinocandin anbefales ved infektioner med C. glabrata, C. krusei og andre mindre almindelige Candida-arter med naturlig azol resistens.
• Amphotericin B. Liposomalt amphotericin B (Ambisome) er det foretrukne valg.
• Højdosis Fluconazol, Voriconazol eller Posaconazol kan i udvalgte tilfælde være en mulighed som oral konsoliderende behandling ved C. glabrata-infektioner.
• Endocarditis og protese infektioner fordrer som hovedregel kombineret antimykotisk og kirurgisk behandling med fjernelse eller udskiftning af fremmedlegemet/protesen. Her anvendes induktion med Amphotericin B (liposomalt amphotericin B anbefales) evt. i kombination med Flucytosin*, alternativt ved endocarditis, og ved knogle-/led-infektion et Echinocandin. Langvarig efterbehandling med fluconazol er oftest nødvendig.
• Ved hepatosplenisk eller renal candidiasis eller peritonitis anvendes initialt et echinocandin eller Amphotericin B (liposomalt amphotericin B anbefales) og såfremt der foreligger et følsomt candida isolat, Fluconazol som konsoliderende behandling.
• Ved CNS-infektion og endophthalmitis er echinocandiners penetration ikke sufficient og første valg er Amphotericin B ofte kombineret med Flucytosin*, alternativt Voriconazol eller højdosis Fluconazol. I alvorlige tilfælde af endophthalmitis suppleret med vitrektomi og eventuelt intravitreal amphotericin B.
• Esophageal candidiasis: Fluconazol er førstevalg.
• Cystitis: Ved tilfælde uden urinkateter anvendes Fluconazol. Ved urinkateter er primærbehandling skift af kateter, der ofte vil være kurativt uden anden behandling. Ved fluconazol-resistent verificeret vedvarende candida cystitis kan der anvendes instillation af konventionelt (ikke liposomalt) Amphotericin B 50 mg/liter forudsat verificeret vedvarende candida cystitis.

*Ikke markedsført, men kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek.  

Behandlingsvarighed

• Candidæmi: minimum 14 dage efter sidste positive bloddyrkning og resolution af symptomer.
• Ved Candida-endokarditis, -endophtalmitis, -osteomyelitis, -mediastinitis eller ved protese/fremmedlegeme-associeret infektion, hvor protesen eller fremmedlegemet ikke kan fjernes operativt, er den anbefalede behandlingslængde minimum 6 uger og kan i nogle tilfælde være livsvarig pga. Candida biofilmdannelse.

* Ambisome® har bedre effekt end de øvrige lipidformuleringer ved CNS-infektioner ^{(5105) (5106)}. 

^** Flucytosin er ikke markedsført, men det kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek. 

Profylakse/empirisk behandling

Da overlevelsen ved candidæmi er størst ved tidligt indsat behandling, kan behandling af risikopatienter være relevant før svar på bloddyrkning foreligger.  

Værdien af empirisk behandling er dog omdiskuteret. I en nylig randomiseret undersøgelse af empirisk echinocandin behandling hos intensive patienter med høj risiko for invasiv candidiasis, uden neutropeni, transplantation eller anden svær immunsuppression, var der ingen forskel i overlevelse efter 28 dage. 

Profylakse/empirisk behandling skal specielt overvejes i følgende situationer: 

Patientgrupper 

• patienter med underliggende malign sygdom, akut nekrotiserende pancreatitis, abdominal hul-organs-perforation og/eller peritonitis
• spædbørn med fødselsvægt < 1 kg og/eller ≤ 27. gestationsuge og med behov for intravenøs terapi og invasive procedurer ⁽³⁰⁸⁶⁾.

Faktorer 

• længerevarende bredspektret antibiotisk behandling, centralt venekateter, total parenteral ernæring, enhver form for dialyse, anvendelse af steroid, kemoterapi eller anden immunsuppresiv behandling.

Bemærk, at ovenstående risikofaktorer har relativt begrænset værdi som prædiktorer for invasiv candidiasis, og at empirisk behandling i et nyere studie ⁽³⁶⁵⁶⁾ af højrisiko non-neutropene patienter ikke har kunne vise overlevelses-gevinst ^{(3654) (3655) (3656)}. 

Førstevalg ved profylaktisk behandling af risikopatienter vil almindeligvis være fluconazol. 

Præparatvalg

De tre echinocandiner caspofungin, anidulafungin og micafungin er formentligt terapeutisk ligeværdige ved candidiasis, men har ikke helt enslydende indikationer, idet effekten af de enkelte stoffer er undersøgt i forskellige patient subpopulationer i de foreliggende registreringsstudier. De har desuden visse forskelle mht. interaktioner og bivirkninger. 

I de prækliniske studier af micafungin blev der observeret risiko for udvikling af levermalignitet blandt rotter, hvorfor de andre echinocandiner anbefales frem for micafungin. 

Når der vælges mellem anidulafungin og caspofungin, anses de som klinisk ligeværdige til behandling af candida. 

Inden for systemisk antimykotisk behandling findes en behandlingsvejledning fra RADS. Se endvidere Medicinrådet, der fra 1. januar 2017 har overtaget RADS' opgaver.