Attakvis MS 

Ublituximab er indiceret til behandling af patienter med attakvis MS med aktiv sygdom defineret ved kliniske eller ved radiologiske fund. 

I Danmark har Medicinrådet i et tillæg til behandlingsvejledningen indplaceret ublituximab som en 2. linje behandling, ligestillet med natalizumab, ocrelizumab og ofatumumab, til anvendelse hos patienter med høj sygdomsaktivitet.  

Høj sygdomsaktivitet defineres efter Dansk Multipel Sklerose Gruppe konsensus kriterier. 

Der henvises til Medicinrådets gældende behandlingsvejledning: Attakvis multipel sklerose. 

I kliniske forsøg reducerede behandling med ublituximab i forhold til teriflunomid 14 mg dgl. hyppigheden af nye skleroseattakker med 49-59 %, mens virkningen på sygdomsforandringerne målt med MR-scanning var endnu kraftigere. Der fandtes ingen signifikant forskel i antallet af patienter med 3-måneders bekræftet sygdomsforværring mellem ublituximab (5,2 %) og teriflunomid (5,9 %). 

Ublituximab administreres intravenøst 150 mg (første infusion), efterfulgt af 450 mg intravenøst (anden infusion) 2 uger senere. Herefter doseres ublituximab intravenøst 450 mg hver 24. uge (se tabel 1), første gang 24 uger efter den første infusion. Der bør opretholdes et minimumsinterval på 5 måneder mellem hver dosis. 

For at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af infusionsrelaterede reaktioner anvendes præmedicinering med binyrebarkhormon, 100 mg methylprednisolon, 10-20 mg dexamethason eller tilsvarende, og diphenhydramin ca. 30-60 minutter før hver infusion. Derudover kan præmedicinering med et antipyretikum (fx paracetamol) også overvejes. 

Før start af behandling med ublituximab foretages komplet blodtælling, serum elektrolytter, S-kreatinin og leverenzymer (rutineblodprøver).  

Alle patienter bør have foretaget Quantiferon test for TB, anti-HIV, anti-VZV og screening for hepatitis B og C antistof inden opstart af behandling. Screeningen for hepatitis B bør som minimum omfatte testning for hepatitis B-overfladeantigen (HBsAg) og hepatitis B-kerneantistof (HBcAb). Disse kan suppleres med andre relevante markører i henhold til lokale retningslinjer. Patienter med positiv hepatitis B-serologi (enten HBsAg eller HBcAb) bør tilses af hepatolog inden opstart af behandlingen. 

Der er observeret reaktivering af HBV, i nogle tilfælde resulterende i fulminant hepatitis, leversvigt og død, hos patienter i behandling med anti-CD20-antistoffer. 

Pneumokokvaccination med Pneumovax anbefales før (optimalt 4 uger før) behandlingsstart.  

Inden for 3 måneder før start af behandling med ublituximab skal der foretages MR-scanning. 

Ved overgang fra interferon beta, glatirameracetat, dimethylfumarat, ozanimod eller fingolimod kræves ingen udvaskningsperiode, hvis der er normale rutineblodprøver (specielt lymfocyttal). Behandling med ublituximab bør dog gives 4 uger efter ophør med fingolimod eller ozanimod uanset lymfocyttal for at reducere risiko for rebound-attak. Ved overgang fra teriflunomid bør eliminationsprocedure anvendes. 

Ved skift af patienter fra natalizumab til ublituximab skal der, pga. natalizumabs lange halveringstid og risiko for PML, foretages en MR-scanning før skift til ublituximab. Hos anti-JCV-antistof positive overvejes lumbalpunktur med PCR analyse for JCV DNA. Hvis der ikke er tegn på PML, kan behandling med ublituximab påbegyndes 6-8 uger efter sidste natalizumab infusion. MR-scanning gentages 3 måneder efter sidste natalizumab infusion.  

Ved overgang fra cladribin kræves et normalt lymfocyttal. Ved overgang fra mitoxantron, azathioprin eller anden immunsuppressiv behandling bør der være en 3-måneders udvaskningsperiode før start på ublituximab og ingen tegn på aktuel immunsuppression. 

Behandling med ublituximab er kontraindiceret hos svært immunkompromitterede patienter, ved alvorlig, aktiv infektion indtil infektionen er helbredt samt ved kendt, aktiv malignitet. 

Infusionsrelaterede reaktioner (IRR) 

Patienter skal overvåges i mindst en time efter afslutning af de første to infusioner. Det er ikke nødvendigt at overvåge efterfølgende infusioner, medmindre der er observeret IRR og/eller overfølsomhed. Læger skal informere patienter om, at IRR’er kan forekomme op til 24 timer efter infusionen. Symptomerne kan inkludere pyreksi, kulderystelser, hovedpine, takykardi, kvalme, mavesmerter, halsirritation, erytem og anafylaktisk reaktion.  

Vedrørende infusionsjusteringer i tilfælde af IRR’er, se præparatbeskrivelsen. 

Sikkerheden ved immunisering med levende eller levende svækkede vacciner under eller efter behandling med ublituximab er ikke undersøgt, og vaccination med levende svækkede eller levende vacciner anbefales ikke under behandling, og ikke før B-cellerne er genvundne.  

Alle levende eller levende svækkede vacciner bør administreres mindst 4 uger før start af behandling, og inaktiverede vacciner bør, hvor det er muligt, administreres mindst 2 uger før start af behandling.  

Administration af ublituximab skal udsættes ved aktiv infektion, indtil infektionen er behandlet. 

Det anbefales at kontrollere patientens immunstatus inden dosering, da svært immunkompromitterede patienter (fx neutropeni eller lymfopeni) ikke bør behandles pga. risikoen for alvorlige infektioner. 

Tilfælde af John Cunningham (JC)-virusinfektion med progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) til følge er set hos patienter i behandling med CD20-antistoffer og ved væsentligt højere doser anvendt til onkologiske indikationer.
Læger bør være opmærksomme på anamnese af PML og på kliniske symptomer eller MR-fund, som kan være tegn på PML. Ved mistanke om PML skal behandlingen med ublituximab indstilles, indtil PML er blevet udelukket.  

Der henvises til oversigten (tabel 2) eller til præparatbeskrivelsen. 

Der henvises til oversigten (tabel 2) eller til præparatbeskrivelsen.