Qsiva

Kapsler, hårde. 1 kapsel indeholder  

• 3,75 mg phentermin (som hydrochlorid) og 23 mg topiramat
• 7,5 mg phentermin (som hydrochlorid) og 46 mg topiramat
• 11,25 mg phentermin (som hydrochlorid) og 69 mg topiramat
• 15 mg phentermin (som hydrochlorid) og 92 mg topiramat.

Voksne. Initialt 3,75/23 mg dgl. i 14 dage og derefter 7,5/46 mg dgl. Dosis tages 1 gang dgl. om morgenen. 

Vurdering af behandlingseffekt efter 3 måneder: 

• Ved vægttab på under 5 % (i forhold til vægt ved behandlingsstart) må det anses, at patienten ikke responderer og behandlingen seponeres.
• Ved vægttab på mindst 5 % og BMI ≥ 30 kg/m² samt hvis behandlingen er veltolereret, kan dosisøgning til 11,25/69 mg dgl. og efter 14 dage yderligere til 15/92 mg dgl. overvejes.

Bemærk: 

• Der er set øget forekomst af bivirkninger ved doser på 15/92 mg dgl.
• Høj initialdosering og hurtig dosisøgning øger risikoen for udvikling af kognitive bivirkninger fra topiramat.
• Ved pausering af behandlingen i over 7 dage bør det overvejes at genstarte behandlingen med den lave initialdosis.
• Det anbefales at nedsætte det daglige fødeindtag med ca. 500 kcal under behandlingen.
• Ingen erfaring vedr. børn og unge under 18 år.
• Begrænset erfaring vedr. ældre over 70 år. Forsigtighed anbefales.

En glemt dosis tages senest midt på dagen samme dag. Ellers ventes til næste planlagte dosis. Der må ikke tages dobbeltdosis. 

• Svært nedsat leverfunktion (Child-Pugh C): Erfaring savnes og behandling anbefales ikke.
• Moderat nedsat leverfunktion (Child-Pugh B): Højst anbefalede dosis 7,5/46 mg dgl.
• Let nedsat leverfunktion (Child-Pugh A): Ingen dosisjustering nødvendig.

Ved høje doser på 15/92 mg kan pludselig seponering medføre risiko for kramper. Der anbefales gradvis nedtrapning med dosering hver anden dag i mindst en uge, før behandlingen seponeres helt. 

Behandling med MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid, rasagilin, selegilin). Behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid) inden for det sidste døgn. Kombination af phentermin og MAO-hæmmere medfører risiko for blodtryksstigninger og hypertensiv krise. 

Kardiovaskulær påvirkning 

• Takykardi, arytmier, atrieflimren og hypertension er forekommet under behandlingen.
• Monitorering af hjertefrekvens før og under behandlingen anbefales. Ved vedvarende stigninger i hvile-hjertefrekvens (fx > 90 slag/min.) anbefales dosisreduktion eller seponering.
• Erfaring savnes ved nyligt myokardieinfarkt (< 6 måneder) eller hjertesvigt NYHA II-IV, og behandling bør undgås.
• Pga. den kardiovaskulære påvirkning frarådes desuden anvendelse ved fremskreden kardiovaskulær sygdom som maligne arytmier og nylige (< 3 måneder) cerebrovaskulære tilfælde samt ved hyperthyreoidisme.

Monitorering af plasma-kreatinin 

Måling af plasma-kreatinin anbefales før behandlingsstart og ved dosisøgning. Dosisreduktion eller seponering bør overvejes ved vedvarende stigning i plasma-kreatinin. 

Risiko for depression 

Der er set dosisrelateret risiko for humørsvingninger, udvikling af depression samt forværring af eksisterende depression ved behandling med midler indeholdende topiramat.  

Bør ikke anvendes ved tidligere tilfælde af tilbagevendende svær depression, bipolar lidelse eller psykose samt ved aktuel moderat til svær depressiv episode. 

Risiko for metabolisk acidose 

Topiramat hæmmer carboanhydrase i nyrerne, hvilket øger risikoen for metabolisk acidose. Monitorering af bicarbonat i plasma anbefales ved andre risikofaktorer for udvikling af metabolisk acidose (fx behandling med metformin). Tegn på metabolisk acidose kan nødvendiggøre dosisnedsættelse eller seponering. 

Risiko for misbrug 

Phentermin virker svagt CNS-stimulerende og kan have misbrugspotentiale.  

Risiko for nyresten 

Topiramat medfører øget risiko for dannelse af nyresten. Adækvat hydrering anbefales. 

Suicidaltanker- eller adfærd 

Behandling med antiepileptika som topiramat er forbundet med en let øget risiko for suicidaltanker eller -adfærd. Efter markedsføring er der indberettet enkelte tilfælde af suicidaltanker og -forsøg ved anvendelse af Qsiva. Opmærksomhed på tegn på suicidaltanker eller -adfærd anbefales. 

Udvikling af snævervinklet glaukom 

Sulfonamid-afledte lægemidler som topiramat kan forårsage en idiosynkratisk reaktion, der medfører choroidal effusion med synsfeltsdefekter, forbigående myopi og akut vinkellukning (snævervinklet glaukom). Primær behandling er øjeblikkelig seponering. Omgående medicinsk eller kirurgisk behandling bør indsættes ved vedvarende forhøjet intraokulært tryk, da ubehandlet akut vinkellukning (snævervinklet glaukom) kan føre til permanent synstab. Iridotomi er ikke virksom, da tilstanden skyldes ødem af corpus ciliare. 

Påvirkning af P450-enzymer (CYP) 

• Carbamazepin og phenytoin kan via enzyminduktion nedsætte koncentrationen af topiramat med henholdsvis 40-50 % og 50-70 % Risiko for samme effekt ved samtidig anvendelse af andre induktorer som fx perikon eller phenobarbital/primidon.
• Topiramat kan hæmme omsætningen af phenytoin via hæmning af CYP2C19.
• Topiramat inducerer CYP3A4. Forsigtighed ved samtidig anvendelse af CYP3A4-substrater pga. risiko for nedsat eller manglende effekt. Det gælder fx: Alfentanil og fentanyl, ciclosporin, imatinib, pimozid, everolismus, sirolimus og tacrolimus.
• Topiramat hæmmer CYP2C19. Mulig påvirkning af midler, der omsættes via CYP2C19 som fx diazepam eller proguanil.
• Se desuden tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.

Lithium 

Der er set både øget og nedsat plasmakoncentration af lithium ved kombination med topiramat. Kontrol af plasma-lithium anbefales efter start og ophør af behandling med Qsiva.  

MAO-hæmmere 

Samtidig behandling med phentermin og MAO-hæmmere medfører risiko for blodtryksstigninger og hypertensiv krise og kombinationen er kontraindiceret. Behandling med Qsiva må først startes mindst 14 dage efter seponering af en irreversibel MAO-hæmmer og mindst 24 timer efter seponering af en reversibel MAO-hæmmer. 

Metformin 

Topiramat kan øge plasmakoncentrationen af metformin med ca. 20 % Blodsukkermåling anbefales efter opstart eller seponering af Qsiva hos patienter i behandling med metformin. 

Valproat 

Ved samtidig behandling med topiramat og valproat er der set øget risiko for hyperammonæmi (med eller uden encefalopati) - sandsynligvis pga. additiv påvirkning af urinstofcyklus i leveren.  

Østrogen 

Topiramat nedsætter plasmakoncentrationen af østrogener og evt. også gestagener. Nedsættelsen vil normalt kun være klinisk relevant ved højere doser af topiramat (> 200 mg dgl.) end der anvendes ved behandling med Qsiva ⁽⁶³⁷³⁾. 

Andre interaktioner 

• Carboanhydrasehæmmere: Samtidig anvendelse af carboanhydrasehæmmere som acetazolamid kan øge risikoen for nyresten og forværre evt. acidose.
• Digoxin: Et studie har vist nedsættelse af plasmakoncentrationen for digoxin på ca. 12 % ved kombination med topiramat.
• Natriumoxybat: Der er set et tilfælde af stigning i plasmakoncentrationen på 1,8 gange af natriumoxybat ved samtidig anvendelse af topiramat med efterfølgende coma.
• Thiazider: Let øget eksponering af topiramat er set i et studie ved kombination med hydrochlorthiazid.

Baggrund: Der er ikke humane data for phentamin isoletet eller i kombination med topiramat. Topiramat er forbundet med en mindre overhyppighed af medfødte misdannelser og bør alene anvendes til gravide på indikationen epilepsi. Se topiramat. 

Se også Klassifikation - graviditet 

Fertile kvinder: Der skal anvendes sikker kontraception og behandling må ikke påbegyndes uden en negativ graviditetstekst. 

Alkohol bør undgås ved behandling med CNS-stimulerende midler som Qsiva. Visse CNS-bivirkninger kan forstærkes af alkohol og der kan være mulig øget risiko for hjertepåvirkning og blodtryksforhøjelse. 

Phentermin 

Virker appetitreducerende. Phentermin er en sympatomimetisk virkende amin med samme grundstruktur som amfetamin. Virker CNS-stimulerende og øger frigørelsen af noradrenalin. Ser ikke ud til at virke afhængighedsskabende i de doser, der anvendes ifm. vægtreduktion ⁽⁶³⁷⁴⁾. 

Topiramat: 

• Stabiliserer præsynaptiske neuronale membraner via blokade af spændingsafhængige natriumkanaler og hæmmer derved udskillelsen af ekscitatoriske aminer, specielt glutamat. Blokerer AMPA/kainat-receptorerne og potenserer den hæmmende virkning af GABA.
• Mekanismen bag den vægtreducerende effekt er ikke fuldt belyst. Skyldes muligvis en reduktion i energioptaget, mindsket fedtdeponering og reducerede niveauer af triglycerider og kolesterol. Topiramat påvirker muligvis leptin-syntesen og reducerede niveauer af leptin er set ved behandling med topiramat ⁽⁶³⁷⁵⁾.

Phentermin 

• Biotilgængelighed 75-85 %
• Maksimal plasmakoncentration ca. 6 timer (Tmax) efter administration af kapsler med modificeret udløsning.
• Fordelingsvolumen 5,3 l/kg.
• Plasmahalveringstid ca. 20 timer.
• Udskilles primært uomdannet gennem nyrerne. Eliminationen er pH-afhængig og øges ved lav pH og hæmmes ved mere basisk urin.

Topiramat: 

• Biotilgængelighed 81-95 %.
• Maksimal plasmakoncentration ca. 10 timer (Tmax) efter administration af kapsler med modificeret udløsning.
• Fordelingsvolumen 1,1 l/lg.
• Steady state efter 4-5 døgn.
• Plasmahalveringstid 49 timer.
• Udskilles primært uomdannet gennem nyrerne.