Noritren®

Læs mere. 

Tabletter. 1 tablet (filmovertrukken) indeholder 10 mg, 25 mg eller 50 mg nortriptylinhydrochlorid. 

Voksne 

Initialt 25 mg 2 gange dgl., stigende med 25 mg hver 2. dag til normalt højst 150 mg dgl. Fx hurtige omdannere ("rapid metabolizers") mht. CYP2D6, kan have behov for yderligere dosisstigning på baggrund af plasmakoncentrationsmåling og under ekg-kontrol. 

Ældre 

Initialt 10 mg dgl., gradvis stigende til 75 mg dgl.  

Bemærk: 

• Tabletterne tages med et glas vand.
• Tabletterne kan knuses.
• Knust tablet kan opslæmmes i vand.
• Knust tablet kan kommes på kold, blød mad.
• Kan tages med eller uden mad.
• Vedligeholdelsesdosis fastlægges på baggrund af koncentrationsmåling, som foretages 1 uge efter initial maksimal dosis.
• Erfaring savnes vedr. børn og unge under 18 år.

Metaboliseres hovedsageligt i leveren. Forsigtig dosering ved nedsat leverfunktion. Plasmakoncentrationsmåling anbefales. 

På grund af risiko for seponeringssymptomer som fx svimmelhed, ataksi, søvnforstyrrelser, koncentrationsbesvær, influenzalignende symptomer og abdominalsmerter bør seponering foretages gradvis. 

• Det anbefales normalt at aftrappe behandlingen over mindst 4 uger, gerne 8 uger eller længere.
• Aftrapningsplanen skal løbende tilpasses individuelt til den enkelte patient.
• I udgangspunktet kan der forsøges med en halvering af dosis med 1-2 ugers mellemrum (ved evt. symptomer forlænges intervallet med mindst 1 uge).
• Når den lavest mulige dosis er nået, seponeres behandlingen efter nogle uger. Opstår der herefter symptomer, kan man forsøge at give mindst mulig dosis hver anden dag eller skifte til escitalopram dråber, som kan gives i passende fortynding.
• Bemærk, at der typisk opstår problemer når sidste dosis seponeres, ikke ved de initiale halveringer af dosis. Desuden skal man omhyggeligt monitorere for om depressionen eller angsttilstanden vender tilbage med hyppige samtaler.
• Hvis sidste del af aftrapningen ikke lader sig gøre, kan der evt. forsøges med skift til fluoxetin (fx 10-20 mg dgl.), der så seponeres uden aftrapning efter 1-2 ugers behandling.

Se i øvrigt: Aftrapning af antidepressiva. 

MAO-hæmmere 

Samtidig behandling med MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid, rasagilin, selegilin) er kontraindiceret. Det samme gælder behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid) inden for det sidste døgn. Kombinationerne kan give alvorlige og i nogle tilfælde fatale reaktioner. 

Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation, ligesom tillæg af isocarboxazid til behandling med noritren kan forsøges ved terapireststent depression (specialistbehandling - se i øvrigt Irreversible, non-selektive MAO-hæmmere) ^{(5507) (5508) (5509)}.  

Hjertelidelser 

Behandling med nortriptylin er kontraindiceret ved hjerteinsufficiens, AV-blok, kardielle ledningsforstyrrelser samt i mindst 6 måneder efter akut myokardieinfarkt. 

Mundtørhed og cariesrisiko 

Den antikolinerge effekt medfører mundtørhed med øget risiko for udvikling af caries. Regelmæssig tandlægekontrol tilrådes, fx hver 3. måned. Se desuden Mukomimetika.  

Diabetes 

Risiko for påvirkning af den glykæmiske kontrol hos patienter med diabetes.  

Hyperthyroidisme 

Øget risiko for arytmier. Patienten følges nøje.  

Hypomani eller mani 

Risiko for induktion af mani. Forsigtighed ved tidligere mani/hypomani. Behandling af bipolar depression med antidepressiva må almindeligvis kun foretages under samtidig dække af stemningsstabiliserende medicin. Ved udvikling af mani anbefales behandlingen seponeret eller, hvis der kommer seponeringssymptomer, udtrappet, da disse kan bidrage til at forværre manien.  

Kardiovaskulær lidelse 

Overdødelighed er set ved behandling med TCA hos patienter med hjertelidelser, især af arteriosklerotisk art. Kardielle ledningsforstyrrelser kan forværres. Se desuden afsnit om Arytmi-risiko ved antidepressiva. 

Kramper 

Nortriptylin kan sænke krampetærsklen. Mulig risiko for forværring af anfaldstendens hos patienter med epilepsi eller udvikling af kramper hos patienter med nedsat krampetærskel. Behandlingen seponeres, hvis dette viser sig at udgøre et klinisk problem.  

Risiko for forlænget QT-interval 

QT-forlængelse er forekommet. Patienten bør monitoreres for symptomer på arytmier og ekg bør foretages før behandlingen, efter 1-2 ugers behandling samt ved dosisøgning på 50 % eller mere. Se afsnittet om Arytmi-risiko ved antidepressiva. 

Forsigtighed ved faktorer, der kan disponere for forlænget QT-interval, bl.a.:  

• Elektrolytforstyrrelser
• Bradykardi, palpitationer
• Uafklarede brystsmerter
• Strukturel hjertesygdom
• Hypothyroidisme
• Samtidig behandling med diuretika
• Langt QT-syndrom
• Uforklarede besvimelsestilfælde
• Kvinder
• Ældre.

Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog  

Risiko for overdosering 

Opmærksomhed på den mulige risiko for overdosering i suicidalt øjemed.  

Skizofreni 

De psykotiske symptomer kan forværres, især hvis nortriptylin er eneste behandling. Ubehandlet skizofreni er en relativ kontraindikation på grund af risiko for provokation respektivt eksacerbation af symptomer.  

Suicidaltanker og -adfærd 

Mulig øget risiko for suicidaltanker og -adfærd i starten af behandlingen, specielt hos unge under 25 år. Alle patienter følges tæt de første uger af behandlingen og ved dosisændringer. Speciel forsigtighed ved angstsymptomer eller ved tidligere suicidaladfærd.  

Risiko for antikolinerg belastning 

Nortriptylin er et middel med en meget stærk antikolinerg effekt. Opmærksomhed på den antikolinerge belastning - særligt hos ældre og ved kombination med andre antikolinerge midler. Se Antikolinerge lægemidler, Sundhedsstyrelsen, juni 2019.  

Tilstande der påvirkes af den antikolinergiske effekt 

En række tilstande kan forværres pga. den antikolinerge effekt, bl.a.:  

• Autonom neuropati
• GI-obstruktion (fx svær obstipation, risiko for ileus)
• Snævervinklet glaukom
• Hjertesvigt
• Myastenia gravis
• Prostatahyperplasi
• Vandladningsbesvær.

Ældre 

Forsigtighed pga. overdødelighed hos ældre ved behandling med TCA samt øget følsomhed for ortostatisk hypotension og evt. antikolinerge bivirkninger. 

• Kombination med MAO-hæmmere kan forårsage hypertensive kriser og er kontraindiceret.
• Samtidig brug af CYP2D6-hæmmere vil øge plasmakoncentrationen af nortriptylin, se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.
• Både tricykliske antidepressiva og flere antipsykotika metaboliseres via CYP2D6 (se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet). Ved samtidig behandling anbefales det generelt at justere dosis af begge lægemidler efter plasmakoncentrationerne.
• Ved kombination med valproat er der set øgning af plasmakoncentrationen af nortriptylin med 55 %.
• Samtidig indgift af adrenalin og noradrenalin kan udløse hypertensive kriser.
• Plasmakoncentrationen af nortriptylin kan nedsættes ved samtidig indgift af barbiturater - specielt phenobarbital og enzyminducerende antiepileptika (fx carbamazepin).
• Andre antikolinerge midler (fx antihistaminer og antiparkinsonmidler) øger den antikolinerge effekt.
• Nortriptylin øger plasmakoncentrationen af amfetamin.
• Forstærker effekten af CNS-supprimerende midler som fx alkohol, hypnotika og stærke analgetika.

Risiko for øgning af den serotonerge effekt 

Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx amfetaminer, MAO-hæmmere, andre serotonerge antidepressiva, lithium, triptaner, tryptophan og opioider som buprenorphin, fentanyl, methadon og tramadol) giver risiko for udvikling af serotoninsyndrom ⁽⁵⁸²⁰⁾, se endvidere SSRI.  

Risiko for forlænget QT-interval 

Forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QT-intervallet:  

• Visse antiarytmika (fx amiodaron², dronedaron², flecainid, sotalol)
• En lang række antipsykotika (fx amisulprid², chlorprothixen², clozapin¹, droperidol², flupentixol, haloperidol^1,2, levomepromazin, lurasidon, melperon, paliperidon, periciazin, pimozid^1,2, quetiapin, risperidon, sertindol^1,2, sulpirid, ziprasidon^1,2)
• Visse anæstetika (fx propofol, sevofluran)
• Visse azoler (fx fluconazol)
• Fluorquinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin²)
• Makrolider (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin)
• Visse serotonin-receptorantagonister (fx ondansetron)
• Visse SSRI (fx citalopram², escitalopram²)
• Andre tricykliske antidepressiva
• En række øvrige midler (bl.a. anagrelid, chloroquin, domperidon², donepezil, lithium¹, methadon¹, oxaliplatin, terlipressin, vandetanib², venlafaxin).

¹ For disse psykofarmaka er effekten særlig udtalt og/eller veldokumenteret. 

² Samtidig behandling med andre midler, der kan forlænge QT-intervallet, er angivet som kontraindiceret på disse midler. 

Se desuden Antiarytmika samt Arytmi-risiko ved antidepressiva. 

Baggrund: Der er tilsammen for nortriptylin og amitriptylin (nortriptylin er en metabolit af amitriptylin) data for ca. 1.400 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Den begrænsede datamængde tillader ikke at udelukke en vis øget risiko. I det svenske fødselsregister er der data for ca. 2.200 eksponeret for et tricyklisk antidepressivt lægemiddel i første trimester uden øget risiko for medfødte misdannelser (differentiering på enkeltstoffer ikke mulig). I et større datasæt (omkring 6.000 1. trimester eksponerede) fandtes ingen risiko for medfødte hjertemisdannelser ved eksponering for tricykliske antidepressiva (differentiering på enkeltstoffer ikke mulig). 

Plasmakoncentrationen bør monitoreres løbende under graviditeten (fx hver 3. måned), se Koncentrationsbestemmelse af antidepressiva. 

Irritative seponeringssymptomer er beskrevet ved anvendelse i 3. trimester.
Se desuden:
Antidepressiv behandling af gravide 

Se også Klassifikation - graviditet 

Baggrund: Den relative vægtjusterede dosis er ca. 2 %. 

Alkohol bør undgås ved behandling med Noritren®, da det forstærker virkningen af alkohol. 

Se Tricykliske antidepressiva (forgiftninger). 

Tricyklisk antidepressivum. Hæmmer genoptaget af neurotransmitterne serotonin og noradrenalin. Påvirker desuden flere andre neurotransmittere og receptorer, hvilket har betydning for bivirkningsprofilen.  

Nortriptylin har, som andre antidepressiva, også indflydelse på en række andre faktorer, der kan være vigtige for mekanismen (fx opregulering af cortisolreceptorerne, medførende mindsket hypofyse-binyrebark aktivitet, øget neurogenese i hippocampus). 

Se desuden tabel 4 i Antidepressiva. 

• Biotilgængelighed ca. 50 % pga. first pass-metabolisme.
• Maksimal plasmakoncentration efter ca. 5 timer.
• Steady state efter ca. 1 uge.
• Metaboliseres i leveren via CYP2D6 til flere aktive metabolitter.
• Plasmahalveringstid 18-44 timer.
• Terapeutisk plasmakoncentrationsområde 200-600 nanomol/l.