Levopidon®

Tabletter. 1 tablet indeholder 5 mg (delekærv), 10 mg (delekærv), 20 mg (krydskærv) eller 30 mg (delekærv) levomethadonhydrochlorid. 

Behandlingsopstart  

• Ved ukendt opioidtolerans indledes med 10-15 mg pr. døgn. Efter indtag bør patienten vurderes for maksimal effekt og evt. forgiftningssymptomer (maksimal effekt ses normalt efter 2-4 timer) samt den forebyggende virkning på abstinenssymptomer (efter 24 timer).
  Det vil sige overvåget indtag; indtagelse i påsyn af en sundhedsfaglig person, der monitorerer i 2-3 timer for tegn på overdosering minimum 1 gang ugentlig, efter dosis er fastlagt.
• Gradvis dosisøgning med 2,5-5 mg højst hver 2. dag til stabil tilstand uden symptomer på abstinens eller overdosering. Dosisindstillingen kan strække sig over 2-3 uger eller længere. Pauser i optrapningen tilrådes mhp. indstilling af steady-state og for at undgå unødig høj dosering.
• Ved kendte patienter kan ovenstående forslag fraviges på baggrund af evt. tidligere behandlingsforløb, men med tæt observation af patienten, fx ved overvåget indtag som nævnt ovenfor.

Vedligeholdelsesdosis  

Sædvanligvis vil stabilisering kunne opnås med en dosis på 30-60 mg pr. døgn. Nogle patienter vil dog have behov for en lavere eller højere dosering. Der er set stigende komplikationer (særligt for ældre og ved nedsat leverfunktion) og begrænset øget effekt ved doser over 75 mg pr. døgn. 

Nedtrapning  

Efter passende stabilisering kan nedtrapning foretages under overvågning med højst 2,5 mg pr. dag. Når dosis er under 20 mg pr. døgn kan det være nødvendigt at dosere 2 gange i døgnet for at opnå tilstrækkelig virkning hele døgnet. Abstinenser er normalt kraftigst ved doser under 10 mg i døgnet og skift til buprenorphin kan evt. overvejes. 

Nedtrapningen vil ofte strække sig over flere måneder. Langsom nedtrapning medfører færre abstinenser og øger sandsynligheden for gennemførelse. 

Bemærk: 

• Levomethadon har en omtrent dobbelt så kraftig opioidvirkning som racemisk methadon og bør således doseres i halv styrke i forhold til racemisk methadon.
• Særlig forsigtighed under opstart af behandlingen ved samtidig brug af andre sederende lægemidler eller rusmidler.
• I forbindelse med nedtrapning bør patienten informeres om den hurtige ændring i opioidtolerans og den følgende risiko for opioidforgiftning.
• Særlig fokus anbefales på at opdeling af dagsdosis i flere doser, fx to-delt dosis, kan være problematisk. I praksis vil det ofte ikke være muligt at overvåge indtaget af den fulde daglige dosis, hvis den er opdelt. Der kan være risiko for at patienten indtager en dosis, der ikke tåles for at bibeholde det ordinerede (overdosering) og desuden øget risiko for videresalg. Dosis kan være to-delt under optrapning, fx ved indlæggelse, eller ved mulighed for at administrere fra personale, fx på bosteder.
• Bør ikke gives oftere end hver 4.-8. time pga. risiko for akkumulering.
• Ingen erfaring vedr. børn og unge under 18 år.

Dosisnedsættelse bør overvejes. Hos patienter med levercirrose hæmmes metaboliseringen af levomethadon, og ”first pass” effekten reduceres, hvilket kan resultere i højere plasmaniveauer, se Nedsat leverfunktion, Opioider. 

Respirationsinsufficiens 

Kontraindiceret ved svær respirationsinsufficiens, da levomethadon virker respirationsdeprimerende og kan forværre tilstanden. Forsigtighed ved let og moderat respirationsinsufficiens. 

Bevidsthedspåvirkning 

Forsigtighed ved bevidsthedspåvirkning pga. levomethadons CNS-deprimerende virkning. 

Binyrebarkinsufficiens 

Opioider hæmmer produktionen af ACTH og kan føre til sekundær binyrebarkinsufficiens. Substitutionsbehandling kan være nødvendig. Anvendes med forsigtighed ved eksisterende binyrebarkinsufficiens, da tilstanden kan forværres. 

Forhøjet intrakranielt tryk 

Forsigtighed ved forhøjet intrakranielt tryk og/eller kranietraume pga. risiko for (yderligere) stigning i det intrakranielle tryk. Levomethadon kan desuden medføre miosis, der kan maskere omfang eller årsag til intrakraniel patalogi, samt bevidsthedspåvirkning, der kan influere evalueringen af patientens mentale status. 

Fæokromocytom 

Anvendes med forsigtighed pga. risikoen for hypertension og malign hypertension, der kan føre til tegn på respirationsdepression. 

Gastro-intestinal obstruktion 

Levomethadon har, som andre opioider, en peristaltikhæmmende virkning. Anvendes derfor med forsigtighed ved gastro-intestinal obstruktion (fx paralytisk ileus) og inflammatoriske tarmlidelser. 

Hypofyseinsufficiens 

Risiko for forlænget depression af CNS og respiration. 

Hypotyroidisme 

Bør anvendes med forsigtighed. Serumkoncentrationen af thyroxinbindende globulin, trijodthyronin og thyroxin kan øges. Monitorering af disse bør overvejes. 

Kardiovaskulær lidelse 

Forsigtighed ved kardiovaskulær lidelser, da der er en øget risiko for hypotension og synkope. 

Lidelser i galdeveje 

Bør anvendes med forsigtighed hos patienter med lidelse i galdeveje, da levomethadon kan forårsage Sphincter Oddi kontraktion. 

Prostatahyperplasi 

Levomethadon øger tonus i den ydre sphincter og øger blærevolumen. Vandladningsrefleksen hæmmes. Urinretention forekommer derfor ofte. 

Risiko for forgiftning og overdosering 

• Dødelig forgiftning er set efter 40 mg racemisk methadon (svarende til 20 mg levomethadon) pr. døgn - forsigtighed ved ukendt opioidtolerans.
• Særlig opmærksomhed på information til patienten om at levomethadon er dobbelt så potent som racemisk methadon.
• Gentagne doseringer kan føre til akkumulation.

Risiko for hypoglykæmi 

Hypoglykæmi er forekommet i forbindelse med dosisøgning og overdosering af racemisk methadon. Monitorering af blodsukker anbefales ved dosisøgning. 

Risiko for QTc-forlængelse 

• Levomethadon blokerer HERG-kanalen i mindre grad end dextromethadon⁽⁶⁴³⁰⁾, men dosisafhængig QTc-forlængelse er dog indberette ved behandling med levomethadon.
• Forsigtighed ved risikofaktorer for forlænget QT-interval: Elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi, hypomagnesiæmi), bradykardi, strukturel hjertesygdom, medfødt langt QT-syndrom, tidligere QT-forlængelse, samtidig behandling med diuretika, kvinder, ældre. Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog og overvågning af ekg.
• Særlig opmærksomhed på anden QTc-forlængende psykofarmakologisk behandling.

Søvnapnø 

Det bør overvejes at sænke den totale opioiddosis hos patienter med central søvn-apnø (CSA), da risikoen for CSA er dosisafhængig.  

Ældre 

Anvendes med forsigtighed til ældre pga. øget risiko for overdosering samt øget risiko for hypotension og synkope. 

• Ved samtidig indgift af amprenavir, efavirenz, lopinavir/ritonavir, nevirapin, rifampicin eller perikon øges omsætningen af levomethadon pga. induktion af CYP3A4. Koncentrationsfaldet kan være betydeligt og udløse abstinenssymptomer. Dosis bør justeres.
  Voriconazol og fluconazol hæmmer levomethadons omsætning via CYP3A4. Dosisjustering af levomethadon kan være nødvendig.
  Lignende effekter kan evt. forventes ved kombination med andre induktorer eller hæmmere af CYP3A4. Se endvidere tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.
• Ved samtidig indgift af MAO-hæmmere hæmmere (og op til 14 dage efter indtag af irreversible MAO-hæmmere) ses excitation, hyperpyreksi, kramper samt hyper- eller hypotension.
• Den CNS-deprimerende virkning (bl.a. øget sedation og respirationsdepression) forstærkes af bl.a. benzodiazepiner, benzodiazepinlignende midler, gabapentinoider (gabapentin og pregabalin), alkohol, barbitursyrederivater og cannabinoider. Lavest mulig dosis og kortest mulig behandlingstid anbefales, hvis samtidig behandling med CNS-deprimerende midler skønnes nødvendig.

Serotonerge midler 

Samtidig brug af serotonerge midler (fx amfetaminer, MAO-hæmmere, serotonerge antidepressiva, lithium, triptaner, tryptophan og andre opioider som buprenorphin, fentanyl og tramadol) kan give risiko for udvikling af serotoninsyndrom, se SSRI. 

Risiko for forlænget QTc-interval  

Forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QTc-intervallet:  

• Visse antiarytmika (fx amiodaron², dronedaron², flecainid, sotalol)
• En lang række antipsykotika (fx amisulprid², chlorprothixen², clozapin¹, droperidol², flupentixol, haloperidol^1,2, levomepromazin, lurasidon, melperon, paliperidon, periciazin, pimozid^1,2, prochlorperazin², quetiapin, risperidon, sertindol^1,2, sulpirid, ziprasidon^1,2)
• Visse anæstetika (fx propofol, sevofluran)
• Visse azoler (fx fluconazol)
• Fluorquinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin²)
• Makrolider (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin)
• Visse serotonin-receptorantagonister (fx ondansetron)
• Visse SSRI (fx citalopram², escitalopram²)
• Tricykliske antidepressiva
• En række øvrige midler (bl.a. anagrelid, chloroquin, domperidon², donepezil, lithium¹, moclobemid, oxaliplatin, terlipressin, vandetanib², venlafaxin).

¹ For disse psykofarmaka er effekten særlig udtalt og/eller veldokumenteret. 

² Samtidig behandling med andre midler, der kan forlænge QTc-intervallet, er angivet som kontraindiceret på disse midler. 

Se endvidere Antiarytmika. 

Baggrund: For den specifikke levomethadon enantiomer af methadon er der ikke data for anvendelse under graviditet. For racemisk methadon gælder følgende: Lav fødselsvægt er veldokumenteret, men der synes ikke at være en øget frekvens af misdannelser. Langt de fleste data vedrører anvendelse under misbrugsafvænning, og der er mange muligheder for confounding by indication i alle studier. 

Hos nyfødte af opioidmisbrugere i afvænningsbehandling er hyppigheden og sværhedsgraden af respirationsdepression og abstinenssymptomer mindre ved buprenorphin- end ved methadonbehandling. For at undgå respirationsdepression bør opioider generelt undgås de sidste 2 uger før forventet fødsel.  

Se endvidere Opioider (analgetika).  

Se også Klassifikation - graviditet 

Baggrund: For den specifikke levomethadon enantiomer af methadon er der ikke specifikke data for anvendelse under amning. For racemisk methadon gælder følgende: Den relative vægtjusterede dosis er 3-6 %. Der er ikke beskrevet bivirkninger hos barnet. 

Forsigtighed tilrådes ved bilkørsel og maskinbetjening.
Behandling med opioider kan udgøre en trafiksikkerhedsmæssig risiko og effekten kan ofte sidestilles med promillekørsel. Der kan være behov for at nedlægge kørselsforbud ved behandling med dette præparat.

Se mere i trafikafsnittet under Opioider (analgetika),
i Vejledning om helbredskrav til kørekort, Styrelsen for Patientsikkerhed, August 2017 og i Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, Sundhedsstyrelsen, 19. juni 2019. 

Alkohol bør undgås ved behandling med Levopidon®. 

Patienten kan opleve, at den sløvende virkning af Levopidon® bliver forstærket samt en påvirkning af vejrtrækning og bevidsthed. 

Se Opioider (forgiftninger). 

Langtidsvirkende opioid. Levomethadon er en ren agonist til µ-opioidreceptorerne. Dexmethadon i racemisk methadon er stort set uden opioid virkning (men har antagonistisk virkning på NMDA-glutamatreceptorer og hæmmer genoptag af noradrenalin). Levomethadon vil derfor have en ca. dobbelt så kraftig opioidvirkning som samme mængde racemisk methadon.  

Baggrunden for methadons anvendelse i behandlingen af opioidafhængighed er den lange virkningstid, der medfører manglende oplevelse af "sus" eller være "høj" hos brugeren.  

Virkningsvarighed for en enkelt dosis er 6-8 timer, ved gentagen indgift kan doseringsintervallerne øges pga. en kumulativ virkning. Gennemsnitlig virkningsvarighed ved gentagen indgift op til 48 timer. 

• Biotilgængelighed ca. 82 %.
• Fordelingsvolumen: 3-4 l/kg.
• Plasmahalveringstid har stor individuel variation (14-55 timer).
• Metaboliseres i leveren til hovedsageligt inaktive metabolitter.