Følgende forhold er af betydning ved valg af behandling og ved overvejelser ang. indlæggelse: 

• Aktuelle depressions sværhedsgrad
• Tidligere optræden af depressioner - specielt effekt af tidligere behandlingsforøg
• Forekomst af selvmordstanker
• Tidligere selvmordsforsøg
• Socialt netværk
• Forekomst af psykotiske symptomer
• Alvorlige belastende livsomstændigheder
• Forekomst af komplicerende somatiske lidelser
• Tilstedeværelse af kognitive deficits
• Forekomst af angst eller svær søvnløshed
• Mulighed for støtte i hjemmet
• Graviditet og amning (se Antidepressiv behandling af gravide)
• Anden medikamentel behandling med risiko for interaktion
• Samtidig forekomst af alkohol- eller andet misbrug.

Den aktuelle depressions sværhedsgrad vurderes, fx ved hjælp af Hamiltons depressionsskala eller Major Depression Inventory (MDI), og danner baggrund for vurdering af det videre forløb: dels om antidepressiva er indiceret, dels om indlæggelse på psykiatrisk afdeling er nødvendig.  

• Ved lette depressioner (svarende til Hamilton 8-17 point, MDI 21-25 point) vil bivirkningerne ofte opveje eventuelle positive effekter af medikamentel antidepressiv behandling. Man skal dog være opmærksom på, at hos patienter, der tidligere har haft svær depression, kan det være indiceret at starte medicinsk behandling, allerede mens depressionen er let.
• Ved moderate depressioner er en serotoningenoptagshæmmer (SSRI) førstevalgspræparat. Man bør vælge et SSRI-præparat, som ikke har interaktioner med andre lægemidler ⁽¹¹⁷¹⁾.
• Svære depressioner behandles bedst med serotonin- og noradrenalingenoptagshæmmere ( SNRI), tricykliske antidepressiva ( TCA) eller Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressants ( NaSSA).

TCA har en tungere bivirkningsprofil herunder et smalt terapeutisk index, dvs. ved indtagelse af en overdosis er der stor risiko for død pga. stoffernes kardiotoksiske virkning. Derfor bør TCA fortrinsvis anvendes i samråd med speciallæge i psykiatri med særlig opmærksomhed på den enkelt patients selvmordsrisiko. Vedr. non-farmakologisk behandling af depression, se nedenfor. 

Selvmordsfare eller psykotiske symptomer, såsom hørehallucinationer og vrangforestillinger, indikerer behov for akut indlæggelse. Ved psykotiske depressioner er kombinationen af antidepressiv og antipsykotisk behandling mere effektiv end monoterapi med antidepressiva, mens ECT (elektrostimulation) er klart mere effektivt end andre former for behandling.
ECT foretrækkes tillige ved depressive tilstande, hvor der foreligger risiko for udvikling af delirøse tilstande (fx stuporøs tilstand, udtalt spise- og drikkevægring). Ved manifest delir er ECT den foretrukne akutte behandling. ECT er ligeledes indiceret ved stor selvmordsrisiko, og bør overvejes ved alvorlig hjertelidelse, hvor medikamentel behandling kan være kontraindiceret, se Tricykliske antidepressiva (TCA) 

Ved samtidig akut selvmordfare og depression kan der desuden anvendes esketamin. Anbefalingen er, at det kan anvendes til voksne med en moderat til svær depressionsepisode med henblik på hurtig reduktion af depressive symptomer, som udgør en akut øget selvmordsrisiko, se Medicinrådets anbefaling og DMPG’s retningslinjer. 

Kognitive symptomer, så som nedsat opmærksomhedsfunktion, hukommelsesbesvær samt dårligere eksekutivfunktion, kan gøre patienten ude af stand til at klare sig selv eller passe behandlingen og taler derfor også for indlæggelse. 

Angst og søvnløshed. Ved samtidig forekomst af angst og depression er risikoen for selvmord væsentligt større, hvilket man skal være opmærksom på, når man overvejer, om patienten kan behandles ambulant. Evt. kan den antidepressive behandling i en afgrænset periode suppleres med et benzodiazepin, som dag-sedativum ⁽³³⁸⁵⁾. Søvnløshed kan tilsvarende indicere kortvarig brug af sovemidler som supplement til behandlingen eller valg af sederende antidepressivum. Derimod bør antipsykotika, pga. risikoen for irreversible neurologiske bivirkninger og metaboliske forandringer, ikke benyttes som førstevalgspræparat i sådanne tilfælde. 

Alkohol. Ved samtidigt alkoholmisbrug og depression er risikoen for selvmord ligeledes væsentligt forøget, da såvel alkoholoverforbrug og -misbrug og depressionsgraden er væsentlige risikofaktorer for selvmord ⁽⁵⁸⁰⁸⁾, ⁽⁵⁸⁰⁹⁾. Det kan således tale for indlæggelse, hvis der opstået et alkoholoverforbrug eller afhængighed hos patienten med moderat til svær depression. Efterfølgende kan patienten med fordel følges ambulant og det kan være indiceret at starte en antidepressiv behandling. Der er evidens af moderat kvalitet for, at antidepressiv medicin, kan reducere depressionsgraden, og øge antallet af patienter, der bliver afholdende eller drikker færre genstande ⁽⁵⁸¹⁰⁾.  

Opfølgning af institueret antidepressiv behandling

Når man har startet behandling med antidepressiva, bør patienten følges tæt i de første uger. 

Det er væsentligt at informere om de initiale bivirkninger, hvor nogle patienter, specielt i de første dage, kan opleve mere uro, særligt fysisk i form af hjertebanken, kvalme, uro i maven og let diarre. Disse symptomer kan let forveksles med en forværring af såvel angst som depressionssymptomer. For ikke at forurolige patienten og af hensyn til compliance er det vigtigt, at patienten og dennes pårørende er informeret om disse bivirkninger og at disse ofte er forbigående og oftest forsvinder i løbet af den første uge. 

I enkelte tilfælde er beskrevet en forværring af selvmordstankerne i de første dage til uger efter start af behandlingen. Dette er undersøgt i en metaanalyse af over 99.000 patienter, som viste at risikoen for selvmord var lavere ved behandling af personer over 25 år, men for yngre patienters vedkommende var der en statistisk signifikant fordoblet risiko for suicidal adfærd i forbindelse med initiering af behandlingen ⁽¹⁷⁸⁰⁾. En dansk registerundersøgelse har endvidere vist, at selvmordsrisikoen er betydeligt forhøjet i perioden inden og efter start af antidepressiv behandling, hvilket tyder på at at det er alvorligheden af depressionslidelsen, der medfører en stor del af selvmordsrisikoen ⁽⁶⁶⁰⁶⁾. Således er det vigtigt at følge patienten tæt i starten af behandlingen, især når det drejer sig om unge mennesker. Tilsvarende fænomen er i øvrigt beskrevet ved initiering af psykoterapeutisk behandling, så også her skal man være særligt opmærksom i den første tid efter start af behandlingen ⁽⁵⁰⁹⁵⁾. 

En dansk undersøgelse viste, at ca. 2.500 børn og unge under 18 år i årene 1995-1999 fik antidepressiv medicin. I samme periode forekom 42 selvmord blandt denne aldersgruppe. Ingen af de 42 døde var i behandling med antidepressiv medicin ⁽²⁷⁸⁸⁾. Tilsvarende viste en retrospektiv undersøgelse af 365 børnepsykiatriske patienter, at forekomsten af selvmordsadfærd var høj, men at hyppigheden ikke steg ved initiering af behandling med SSRI ⁽⁵⁵⁰²⁾. Da evidensen og forløbet hos børn og unge er mindre undersøgt, anbefales der tæt opfølgning og inddragelse af familien ⁽⁶⁶⁰⁷⁾. 

Det videre forløb. Tegn på begyndende virkning kan ofte ses inden for få dage, men markant effekt vil typisk indtræffe indenfor 2-4 uger og yderligere effekt kan endnu opnås efter 6 uger. Ved valg af sederende antidepressiv medicin (fx TCA, mirtazapin eller agomelatin) vil den sedative effekt dog indtræde med det samme og dermed sikre nattesøvnen. 

Hvis der ikke er nogen som helst effekt inden for 2 uger, hvor der er behandlet med optimal dosis, er det mindre sandsynligt, at der vil komme effekt, og man kan overveje at skifte til et antidepressivum fra en anden stofgruppe (fx fra SSRItil SNRI) ⁽³⁴⁹⁷⁾. Se også Behandlingsrefraktær depression. 

Målet for behandlingen er fuld remission. Nogle patienter har plagsomme residualsymptomer i form af træthed, apati, anhedoni og kognitive forstyrrelser, som ofte kan minimeres ved optimering af behandlingen. Strategier for dette er gennemgået i bl.a. RADS baggrundsnotat ⁽²⁵³⁵⁾. Risikoen for tilbagefald er øget hos patienter, der ikke opnår fuld remission.  

Revurdering af behandlingen

Depression indebærer en betydelig risiko for at udvikle sig til en svær behandlelig tilstand (hos op til 1/3) og kan i sværere tilfælde føre til varige kognitive skader. 

Vedligeholdende behandling, herunder psykoterapi, er afgørende for at undgå recidiv hos højrisikopatienter ⁽⁶⁶⁰⁸⁾. 

Med hensyn til varigheden af den medicinske forebyggende behandling skal der i høj grad tages individuelle hensyn, bl.a. til bivirkninger ved behandlingen, men nedenstående tommelfingerregler kan anvendes: 

• Hvis det er patientens første depressive episode, bør behandlingen fortsætte 6-12 måneder efter indtrådt bedring for at undgå tilbagefald. Behandlingen kan dog vare længere, hvis patienten har haft en svær depression med overhængende selvmordsfare. Det anbefales, at der i forbindelse med ophør af behandlingen:
  • foretages en grundig vurdering af risiko for at udvikle seponeringssymptomer
  • vurderes, om der er brug for understøttende behandling
  • laves en opfølgende handlingsplan, hvis der skulle komme tilbagefald.
• Har patienten haft to depressioner inden for en 5 års-periode, bør behandlingen vare 1½-2 år. Efter tre depressioner inden for 5 år bør behandlingen fortsætte 5-10 år, måske livslangt. Det er vigtigt, at behandlingen ikke stoppes for tidligt, særligt hos ældre, hvor riskoen for en ny depression er forøget.
• For patienter med debut af depression efter 50 års-alderen er recidivhyppigheden særlig stor, hvorfor længerevarende behandling skal overvejes allerede efter første depressive episode.

Ved overgang til vedligeholdelsesbehandling fortsættes oftest med uændret dosis, dog afhængig af det enkelte præparat, bivirkninger og evt. kombinationsbehandling. En stor metaanalyse har belyst, hvilke præparater der synes at have bedst tolerabilitet over en længere behandlingsperiode ⁽⁵⁸¹¹⁾. 

Det anbefales, at der vedvarende monitoreres for bivirkninger og ved behandling med fx TCA, SSRI, SNSRI eller lithium, kontrol af plasmaniveau, vægt, blodtryk, puls og EKG iht. anbefalinger for de enkelte præparater. Det er væsentligt, at der spørges struktureret til bivirkninger, da disse kan ændre sig over tid, fx træthed, vægtøgning eller seksuelle bivirkninger. Med jævne mellemrum, fx en gang om året, bør lægen sammen med patienten overveje, om behandlingen skal aftrappes. Se i øvrigt dette i RADS' baggrundsnotatet ⁽²⁵³⁵⁾.  

En række forhold, bør tages op i en individuel rådgivning af patienten, når denne skal beslutte sig for om behandlingen skal udtrappes eller fortsættes, se tabel 1. Disse forhold er uddybet i Din patient, der er i antidepressiv behandling i Månedsskrift For Almen Praksis ⁽⁶⁶⁰⁹⁾.  

Tabel 4: Eksempler på fokuspunkter i rådgivningen af en patient vedr. fortsættelse af antidepressiv medicinsk behandling. 

Non-farmakologisk behandling

Grundig information om depressionssygdommen er vigtig i en hver form for depressionsbehandling. Kognitiv adfærdsterapi og Interpersonel psykoterapi er veldokumenterede behandlinger, som praktiseres som korttidsterapi, dvs. med en ugentlig samtale i 3-4 måneder. Effekten sætter typisk langsommere ind end den medicinske behandling, men er på niveau med denne over for moderat depression. Ved let depression anbefales “watchfull monitoring" fremfor medicinsk behandling, medmindre patienten tidligere har haft en svær depression. Se i øvrigt indikationerne for medicinsk behandling ovenfor. 

Det er i flere metaanalyser vist, at kombinationen af antidepressiv medicin og psykoterapi er overlegen i forhold til hver af behandlingerne givet enkeltvis ^{(2784) (5097) (5503)}. 

Danske Regioner har indført pakkeforløb til behandling af moderat til svær depression, hvor man tilbyder individuelle lægesamtaler og psykoterapi i grupper. Se www.sundhed.dk. 

Se desuden de nationale kliniske retningslinjer: NKR: Non-farmakologisk behandling af unipolar depression.