Behandling af blødning

Blødning fra øsofagusvaricer forløber fatalt i ca. 10 % af tilfældene, og op til 70 % vil få fornyet blødning inden for ét år. 

Det vigtigste er at sikre, at patienten er ABC-stabil, og der indledes umiddelbart behandling med vasoaktivt syntetisk hormon, og volumenerstatning, evt. blodtransfusion, samt antibiotikaprofylakse mod infektion. 

Ved hæmostase, sikret ved klart aspirat fra ventrikelsonde, foretages diagnostisk og terapeutisk endoskopi i stabil fase. Hos 80-90 % opnås hæmostase vha. medicinsk behandling, og diagnostisk og terapeutisk gastroskopi foretages i stabil fase, men ved manglende blødningskontrol udføres akut terapeutisk gastroskopi, optimalt med ligaturbehandling af varicerne eller alternativt anlæggelse af en selvekspanderende stent i øsofagus (Ella-Danis stent). Hvis dette ikke er muligt, anlægges dobbelt-ballon tamponadesonde (Sengstaken). Tidlig kontakt til TIPS-center, særligt ved aktiv blødning ved endoskopi og under vasoaktiv behandling, kan TIPS bedre prognosen.
De vasoaktive syntetiske hormoner (terlipressin og octreotid) virker ved at reducere blodgennemstrømningen og trykket i splanchnicusgebetet. Terlipressin er testet mod placebo, og der foreligger metaanalyser, som viser effekt på mortalitet. Sammenlignende kliniske undersøgelser mellem terlipressin og octreotid er inkonklusive. 

Terlipressin er førstevalg ved variceblødning mens octreotid kan anvendes ved bivirkninger eller kontraindikation til terlipressin. 

Som antibiotikaprofylakse anbefales ciprofloxacin. Der gives 400 mg x 2 dgl. i.v., indtil der er hæmostase. Derefter gives 500 mg 2 gange dgl. oralt til i alt 7 dages behandling. 

Profylaktisk behandling

Primær profylakse 

Elastografi (fibroscanning), anvendes til at undersøge leverstivheden hos patienter med levercirrose. Undersøgelsen er non-invasiv, ultralyd-baseret, tager ca. 10 minutter og udføres på fastende (>3 timer) patient. Patienter med leverstivhed < 20 kPa og normalt trombocyttal (>150.000/mikroliter) har meget lav risiko for varicer, og hos disse patienter kan man undlade gastroskopi. Ved stigning i elastografiværdi >20 kPa eller faldende trombocyttal foretages gastroskopi hos patienter med cirrose. Ved øsofagusvaricer grad II-III tilbydes primær profylakse med ligaturbehandling (banding) af varicerne, eller farmakologisk behandling med α-β-blokade (carvedilol) eller non-selektiv betablokker (propranolol). Carvedilol er første valg og optrappes fra 3,25 mg × 2 til 6,25 mg × 2 dagligt. Propranolol 40 mg dagligt i stigende dosering til maksimal tolerabel dosis (160 mg dagligt) med monitorering af puls (ikke under 55) og BT (systolisk tryk ikke under 90 mm Hg) kan også anvendes, specielt blandt patienter med mere fremskreden leversygdom, der dårligt tåler α-blokade og med risiko for nyrepåvirkning. Målet er en reduktion af HVPG på 20 % eller til en værdi på under 12 mm Hg, som reducerer risikoen for blødning.  

Op til 40 % responderer ikke på carvedilol/propranolol behandling med fald i portaltryk, og nogle kan ikke tolerere bivirkningerne. I disse tilfælde eller ved manglende effekt på endoskopisk varicestatus udføres i stedet primær profylaktisk endoskopisk ligatur (banding). Nogle steder foretages i forbindelse med levervenekaterisation direkte undersøgelse for effekt af farmakologisk respons. 

Da endoskopisk og farmakologisk behandling er fundet ligeværdige, afhænger valg af behandling af lokal ekspertise og patient præferencer ⁽²⁸³⁶⁾. 

Farmakologisk behandling forebygger ikke udvikling af nye varicer. I forbindelse med akutte blødningsepisoder pauseres den farmakologisk behandling med carvedolil/propranolol. Blokaden overvejes også seponeret ved gentagen ascitestapning. 

Sekundær profylakse 

Patienter, som har oplevet første variceblødning, skal sættes i behandling, som reducerer risikoen for ny blødning betydeligt. Behandlingen er igen farmakologisk behandling med α-β-blokade (carvedilol) eller non-selektiv betablokker (propranolol) som anført ovenfor. 

Samtidig foretages gentagen endoskopisk banding af varicer, til disse er eradikeret. Ved blødningsrecidiv overvejes transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) og evt. levertransplantation.