Amyotrofisk lateral sklerose
Amyotrofisk lateral sklerose (ALS) er en progressiv og fatal neurodegenerativ sygdom, der først viser sig som en degeneration af de motoriske nerveceller. Antallet af nydiagnosticerede tilfælde i Danmark er ca. 120 årligt. Sygdommen forekommer i alle aldersklasser, men er hyppigst i 50-70-års-alderen. En familiær form af ALS omfatter ca. 10 % af patienterne, hvor flere patogene mutationer kendes. Disse ses dog også hos en mindre del af tilsyneladende sporadiske patienter. Familiær ALS forårsaget af en mutation i superoxiddismutase 1(SOD1)-genet repræsenterer omkring 2% af patienter med ALS, men i Danmark er denne mutation væsentlig mindre hyppig.
På nuværende tidspunkt er der identificeret mere end 25 forskellige gener med association til risiko for udvikling af ALS, hovedsagelig med autosomal dominant arvegang. Desuden er der beskrevet genetiske varianter med indflydelse på den kliniske fænotype.
Årsager
Det formodes, at interaktion mellem multiple gener og ikke kendte miljøfaktorer har ætiologisk betydning. Erhvervsmæssig eksposition for metaller, pesticider og kunstgødning samt landbrug med husdyrhold har været foreslået associeret med en øget risiko for ALS. Data har dog været inkonklusive. Kun rygning som risikofaktor kan reproduceres. Abnorm proteinfoldning, RNA processering og forandringer i cytoskelettet er blandt de cellulære mekanismer, som er involveret i patogenesen (3353). En fremherskende hypotese er, at glutamat, der er en normalt forekommende excitatorisk neurotransmitter, på kritiske steder i nervesystemet optræder i toksiske koncentrationer. Riluzol hæmmer den præsynaptiske frigørelse af glutamat og har måske tillige en hæmmende effekt på den glutamatmedierede neurotransmission.
ALS kan være associeret med frontotemporal demens.
Prognose
Der er to hovedformer, som debuterer med henholdsvis bulbære (tale- og synke) symptomer og ekstremitetssymptomer. Overlevelsen efter sygdomsdebut strækker sig fra få måneder til årtier med en median overlevelsestid på 3-4 år. Overlevelsen er kortest hos patienter, der debuterer med bulbære symptomer. Længst overlevelse ses hos patienter med lokaliseret spinal form. Døden skyldes hyppigst respirationssvigt, men vejrtrækningshjælpemidler som non-invasiv ventilation (maskerespirator) eller invasiv ventilation (respirator) kan bedre livskvaliteten og forlænge overlevelsen. Hvis der samtidig er symptomer på frontotemporal demens er overlevelsen kortere.
Behandlingsvejledning
Præparatvalg
Riluzol er det eneste godkendte middel mod ALS.
Tofersen (Qalsody) er indiceret til behandling af voksne patienter med ALS, forbundet med en mutation i SOD1-genet. Tofersen er godkendt under ”extraordinary circumstances” af EMA. Medicinrådet konkluderede i en anbefaling af 27. marts 2025, at Medicinrådet ikke anbefaler tofersen som tillæg til standardbehandling for voksne patienter med ALS med en mutation i superoxiddismutase 1 (SOD1)-genet, idet at det fandtes meget usikkert, om der er effekt af at tillægge tofersen til nuværende standardbehandling. Dette skyldes, at det kliniske studie ikke kunne påvise en effekt på patienternes funktionsniveau målt ved ”ALS Functional Rating Scale-Revised” (ALSFRS-R). Der er usikkerhed om, hvorvidt den manglende effekt på patienternes funktionsniveau skyldes for kort opfølgningstid i studiet.
Dokumentation
Dokumentation for Riluzols effekt hviler i al væsentlighed på to klinisk kontrollerede undersøgelser, der omfatter henholdsvis 155 og 959 ALS-patienter under 75 år med sygdomsvarighed mindre end 5 år og med respiratorisk vitalkapacitet på mere end 60 % af den forventede. En samlet vurdering viser, at riluzol forlænger livet eller tiden til behov for trakeostomi eller mekanisk ventilation. Den effektive døgndosis var 100 mg, og der fandtes ikke nogen signifikant bedre effekt af en højere daglig dosis på 200 mg.
Den livsforlængende effekt var beskeden og gennemsnitlig i størrelsesorden 2-3 måneder efter 18 måneders behandling. Størst effekt observeredes i gruppen med debut af bulbære symptomer. Der var ingen påviselig gavnlig indflydelse på muskelstyrke, spasticitet, fascikulationer, motorisk funktion eller lungefunktion.
Retrospektive studier har fundet, at den livsforlængende virkning kan være noget større (4-18 måneder), og at livsforlængelsen specielt ses ved behandling af patienter i relativ sent stadie af ALS. Nogle af bivirkningerne kan mindske livskvaliteten, og dosisreduktion eller ophør af behandling må anbefales i disse tilfælde.
Riluzol bør kun anvendes af neurologer med erfaring i behandling af ALS.
Nedsat lever- og/eller nyrefunktion
Riluzol er kontraindiceret ved forudbestående aktiv leversygdom, ALAT/ASAT mere end 3 gange øvre normalgrænse, og/eller forhøjelse af flere leverfunktion tests, specielt bilirubin.
Riluzol bør seponeres ved stigning i ALAT/ASAT mere end 5 gange øvre normalgrænse under behandlingen. Behandlingsinduceret hepatitis er rapporteret som en sjælden bivirkning.
Der er ikke foretaget studier ved nedsat nyrefunktion.
Referencer
6629. Medicinrådet. Tofersen (Qalsody). Medicinrådet. 2025, https://medicinraadet.dk/anbefalinger-og-vejledninger/laegemidler-og-indikationsudvidelser/t/tofersen-qalsody-amyotrofisk-lateral-sklerose-als (Lokaliseret 10. juli 2025)
6630. Van Damme P, Al-Chalabi A, Andersen PM et al. European Academy of Neurology (EAN) guideline on the management of amyotrophic lateral sclerosis in collaboration with European Reference Network for Neuromuscular Diseases (ERN EURO-NMD). Eur J Neurol. 2024; 31(6), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38470068/ (Lokaliseret 10. juli 2025)
6631. Miller TM, Cudkowicz ME, Genge A et al. Trial of Antisense Oligonucleotide Tofersen for SOD1 ALS. N Engl J Med. 2022; 387(12):1099-1110, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36129998/ (Lokaliseret 10. juli 2025)
3353. Brown RH, Al-Chalabi A. Amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med. 2017; 377:162-72, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29045202 (Lokaliseret 22. februar 2022)
93. Riviere M, Meininger V, Zeisser P et al. An analysis of extended survival in patients with amyotrophic lateral sclerosis treated with riluzole. Arch Neurol. 1998; 55(4):526-8, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9561981/ (Lokaliseret 1. december 2021)
92. Bensimon G, Lacomblez L, Meininger V. A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. ALS/Riluzole Study Group. N Engl J Med. 1994; 330(9):585-91, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8302340/ (Lokaliseret 1. december 2021)
