Sederende midler (Odontologisk medicinvejledning)

Ved akut situationsbetinget og stress-relateret angst eller behandling af patienter med nedsat samarbejdsevne (compliance) samt inden langvarige behandlinger kan der være indikationer for præmedicinering for at opnå sedering med bevarelse af bevidstheden. Benzodiazepiner har en god angstdæmpende effekt ved situationsbetinget angst ^{(2376) (5057)}. Kvælstofforilte anvendes også til sedering i tandlægepraksis fra 4-års alderen ^{(2379) (2776)}, dog er der kun svag videnskabelig evidens i forbindelse med behandling af børn ⁽⁵⁷⁷⁹⁾. 

Ved vågensedering af børn og unge stiller Sundhedsstyrelsen krav om, at tandlægen kan dokumentere viden og erfaring med vågensedering, og at forældre eller værge er informerede og har givet informeret samtykke ⁽²³⁷⁸⁾. 

Præparatvalg

Ved præmedicinering er hurtig, men kortvarig, virkning ofte at foretrække. Mest velegnet er derfor stoffer med: 

• Hurtig absorption
• Hurtig maksimal lægemiddelkoncentration (T_max)
• Kort halveringstid (t_1/2) - der afspejler eliminationstiden.

Lægemidler kan ordineres udenfor den sædvanlige anvendelse (off-label ordination), hvis der er indikation. Anvendelsen skal anføres på recepten. Der er skærpet informationspligt til forældre ved brug af off-label ordination ⁽²³⁷⁸⁾. 

• Diazepam, er traditionelt anvendt, hurtig absorption, men lang t_1/2 (> 20 timer).
• Triazolam, hurtig absorption og kort t_1/2 (2-4 timer).
• Midazolam, anvendes bl.a. til præmedicinering af børn ^{(2379) (5057)} og opnår hurtig T_max og kort t_1/2 (2-4 timer).
• Lorazepam, anvendes til behandling af voksne, opnår hurtig T_max, men relativ lang t_1/2 (12-16 timer).

Der er svag evidens for, at sedering af non-kooperative børn med midazolam inden tandbehandling er effektiv ⁽⁵⁰⁵⁷⁾.  

Sedering med bevidsthedsbevarelse kan muligvis erstatte generalanæstesi af nogle børn og unge ⁽²³⁷⁹⁾.  

Behandlingsvejledning

Børn < 16 år: 

• Det er kontroversielt, om der er behov for faste ved vågen-sedering, da der er svag videnskabelig evidens, der understøtter dette, dog omfatter de gældende retningslinjer let faste ⁽³³⁴⁴⁾.
• Ingen fast føde eller mælk 4 timer og ingen væske 2 timer før behandlingen ^{(2379) (2380)}.
• Det kan være en god idé at planlægge behandlingstidspunktet, så barnet er naturligt fastende efter natten ⁽²³⁸⁰⁾.

Midazolam⁽³³⁴⁴⁾: 

I en litteraturgennemgang fra 2021 udgivet af European Association of Paediatric Dentistry findes der moderat evidens for anvendelse af oral midazolam til vågen-sedering af børn⁽⁵⁷⁷⁹⁾. 

Doseringen skal tilpasses patientens vægt: 

Børn > 1 år og/eller > 10 Kg 

• Oral: 0,25 mg/kg legemsvægt er den godkendte dosering for de registrerede præparater i Danmark.
• I en litteraturgennemgang fra 2021 udgået fra European Association of Paediatric Dentistry⁽⁵⁷⁷⁹⁾ angives det, at børn < 25 kg behandles med mellem 0,3-0,5 mg/kg oral midazolam. Et nyere studie fandt, at der er større risiko for ufuldstændig behandlingsseance pga. complianceproblemer, når oral dosis er < 0,5 mg/kg ⁽⁶⁴⁸⁰⁾.
• Oral administration anvendes til børn, der kan samarbejde. Sederende effekt indtræder efter 15-20 minutter. Må ikke overstige maksimal dosis. Ved anvendelse af injektionsvæske til oral indgift (off-label) gives den opløst i juice/saft.
  Maksimal oral dosis uanset vægt: 20 mg

• Rektal: 0,3 mg/kg. Sederende effekt indtræder efter 5-8 minutter. Må ikke overstige maksimal dosis. Hvis mængden, der skal indgives, er lille, kan der fortyndes med vand op til 10 ml.
  Maksimal rektal dosis uanset vægt: 7,5 mg.

Opnås den ønskede effekt ikke, må der ikke doseres yderligere i samme seance. I ny behandlingsseance kan dosis øges op til 1/3, dog ikke overskridende maksimal dosis ⁽³³⁴⁴⁾. 

Triazolam ⁽³³⁴⁴⁾:  

Børn > 10 år og/eller > 30 Kg 

• Sedering indtræffer efter 30-45 minutter
• Doseres efter vægt: 30-60 kg: 0,125 mg. Over 60 kg: 0,25 mg

Opnås den ønskede effekt ikke, må der ikke doseres yderligere ⁽³³⁴⁴⁾. 

Bemærk: Barnet skal blive på klinikken mindst en time efter administrationen ⁽²³⁷⁹⁾ og ledsages hjem, når tandlægen vurderer, at habitual tilstand er opnået ⁽³³⁴⁴⁾. 

Behandlingsvejledning voksne:

Minimal sedering: 

• Diazepam: 5-10 mg oralt ⁽²³⁸¹⁾ 1 time før behandlingsstart.
• Lorazpam: 1-2 mg oralt ⁽²³⁸¹⁾ 2 time før behandlingsstart.
• Midazolam: 15 mg oralt 15-20 min. før behandlingsstart eller 7,5 mg rektalt 5-8 min. før behandlingsstart. Opnås den ønskede effekt ikke, må der ikke doseres yderligere i samme seance. I ny behandlingsseance kan dosis øges op til 1/3, dog ikke overskridende maksimumdosis ⁽³³⁴⁴⁾.*
• Triazolam: 0,125-0,25 mg ⁽²³⁸¹⁾ 1 time før behandling.

* Off-label anvendelse. 

Bemærk: Patienten kan forlade klinikken ledsaget, når tandlægen vurderer, at habitual tilstand er opnået.  

Behandlingsvejledning ældre:

Initialt halv voksendosis. 

Bemærk: Patienten kan forlade klinikken ledsaget, når tandlægen vurderer, at habitual tilstand er opnået.  

Kontraindikationer

• Børn som er lunge- eller hjertesyge.
• Tidligere alkohol- og medicinmisbrugere.
• Personer med svære personlighedsforstyrrelser.
• Graviditet.
• Overfølsomhed for benzodiazepiner.
• Porfyri.
• Søvnapnø.
• Myastenia gravis.

Forsigtighed

• Børn, pga. mulig forlænget halveringstid.
• Børn, specielt med ustabil kardiovaskulær funktion.
• Ældre (> 60 år) påvirkes ofte kraftigere af benzodiazepiner - derfor dosisreduktion.
• Patienter med respirationssygdomme.
• Patienter med kronisk nyresvigt, nedsat leverfunktion eller nedsat hjertefunktion.
• Patienter med dårlig helbredsstatus, akut eller alvorlig systemisk sygdom.
• Underdosering kan have modsat effekt end den ønskede.
• Risiko for afhængighed - relateres til dosis og behandlingslængde.
• Betjening af motorkøretøj og maskiner.

Interaktioner

Interaktioner med patientens anden medicin skal udelukkes, se præparatbeskrivelserne og Interaktionsdatabasen.dk. Alkohol forstærker den sløvende effekt og bør undgås.