Hæmostatika (Odontologisk medicinvejledning)

Hæmostatika anvendes til at opnå hæmostase og/eller reducere/undgå blødningskomplikationer under og efter kirurgiske indgreb samt i forbindelse med aftryk til protetiske løsninger, hvor blødning vurderes at kompromittere resultatet. 

Behandling med blødningsrisiko af patienter med medfødte koagulationsdefekter bør altid foregå i samråd med hæmofilicenter. Blødende indgreb som ekstraktioner og kirurgiske indgreb varetages på de respektive Tand-, Mund- og Kæbekirurgiske afdelinger ⁽⁵⁶⁴⁴⁾ i København eller Aarhus. 

Også patienter i antikoagulationsbehandling (AK-behandling) er i særlig risiko for blødningskomplikationer, hvorfor henvisning til specialist/hospital må overvejes.  

Inden behandlingsstart må patientens blødningsrisiko vurderes ved optagelse af en blødningsanamnese, der bl.a. lægger vægt på tidligere blødningsmønstre og objektiv vurdering af patienten ift. kliniske tegn på øget blødningstendens ⁽²⁷⁷⁴⁾. Hvis behandleren vurderer, at der er behov for blødningskontrol under og/eller efter behandling, er det vigtigt med nøje planlægning både før, under og efter behandlingsseancen ⁽²³⁸⁷⁾. 

Her skal patientspecifikke risikofaktorer for øget blødningstendens identificeres, fx: 

• AK-behandling (INR-værdi skal være stabil og < 3 for oral kirurgi)
• Acetylsalicylsyre-behandling
• Naturlægemidler som fiskeolie, hvidløg, ingefær og ginseng.

Acetylsalicylsyre hæmmer trombocytaggretationen irreversibelt. Der er dog ingen indikation for seponering hos patienter i antitrombotisk behandling med acetylsalicylsyre inden mindre kirurgiske indgreb ⁽²⁷⁷⁴⁾. 

Blødningsrisikoen skal altid vurderes individuelt med særlig opmærksomhed på øget risiko for blødningskomplikationer hos patienten i AK-behandling pga. interaktioner med lægemidler, naturprodukter og fødevarer, hvilket skal klarlægges inden indgreb ⁽⁴⁵⁰⁰⁾. Dog bør INR-værdien være stabil og < 3 hos patienter i behandling med vitamin K-antagonister.  

Præparatvalg

Der findes flere præparater, der kan anvendes som supplement til at opnå bedre hæmostase. Her er det vigtigt med et grundliggende kendskab til indikation, indholdsstoffer, virkningsmekanismer, håndtering, biokompatibilitet (påvirkning af helingsprocessen og infektionsrisiko), infektionsrisiko og eventuelle præparatspecifikke kontraindikationer inden behandlingsstart. 

• Hæmostatika kan være fremstillet af biologisk materiale, syntetisk materiale eller være kombinationspræparater.
• Nogle hæmostatika virker ved at stimulere trombocytaggregationen og koagulationskaskaden (fx collagen, gelatine), udfældning af vævsproteiner (fx cellulose) eller hæmning af nedbrydning af koagulationsproteiner (fx tranexamsyre). Andre virker som mekanisk forsegling af såret (fx knoglevoks) og ved at forårsage karkontraktion (fx adrenalin).
• Nogle hæmostatika kan efterlades i operationsfeltet uden at påvirke det postoperative forløb, mens andre ikke resorberes eller er vævstoksiske og derfor skal fjernes (fx knoglevoks og cellulose). Ved nogle præparater er der beskrevet fremmedlegeme- og allergiske reaktioner.
• Ligeledes er der præparater, hvor der er øget infektionsrisiko, fx collagen, gelatine og cellulose, og disse bør således kombineres med antibiotikabehandling ⁽²³⁸⁷⁾ - se Antibiotika (Odontologisk medicinvejledning).

Behandlingsvejledning

For at kunne kontrollere blødning skal blødningsårsagen identificeres. Blødningskontrol omfatter: 

Perioperationelt: 

• Kompression
• Koagulation
• Suturering/underbinding af kar
• Knusning af knogle
• Medikamentel behandling (fx gaze, svampe, skum, injektion)

Postoperativt: 

• Kompres
• Afkøling
• Skånekost
• Undgå varme drikke og madvarer på operationsdagen
• Undgå fysisk aktivitet

Patienter i AK-behandling 

Der er umiddelbart lav blødningsrisiko ved dento-alveolære indgreb på patienter i monoterapi med antitrombotika og retningslinjerne for lav blødningsrisiko følges ⁽²⁷⁷⁴⁾: 

Ved monoterapi med ét antitrombotisk middel: 

• Vitamin K-antagonister (AK): INR ≤ 3.
• Direkte orale antikoagulantia (DOAK): 12-24 timers pause ved eGFR > 50 ml/min- operationen kan oftest times ift. indtaget af lægemidlet.
• Lavmolekylært heparin: Ingen pause efter < 4.000 IE. og 12 timer efter ≥ 4.000 IE.
• Acetylsalicylsyre: ingen pause.
• ADP-receptorhæmmere: Ingen pause.

Behandling skal planlægges ift. indgiftstidspunkt af antitrombotika. 

Ved patienter i kombinationsbehandling med flere antitrombotika konfereres med læge med ansvar for den antitrombotiske behandling inden dento-alveolært indgreb, da der ved dual antitrombotisk behandling er øget blødningsrisiko efter tandekstraktion ⁽⁶³⁸³⁾.  

Lokalhæmostatika  

• Patienten skyller forsigtigt munden i 2-3 minutter med 5 % tranexamsyremundskyl 4 gange dgl. i 3-5 dage.
• Der anvendes tranexamsyrevædet spongostan-svamp til standsning af lokal blødning.
• Vær omhyggelig med, at der opnås hæmostase efter dento-alveolær kirurgi ⁽²⁷⁷⁴⁾.

Kontraindikationer

Der kan være præparatspecifikke kontraindikationer. 

Allergi over for indholdsstoffer.  

Forsigtighed

• Infektion i operationsfelt
• Patienter i AK-behandling (INR-værdi skal være stabil og < 3 for oral kirurgi)
• Indtagelse af trombocytaggregationshæmmende lægemidler og kosttilskud.

Hæmostatika, der ikke er registrerede lægemidler

• Calciumsulfat
• Cellulose (fx Surgicel®, ActCel®)
• Collagen (fx Lyostypt®, CollaPlug®, Helistat®)
• Gelatine (fx Spongostan®, Curaspon®, Gelfoam®)
• Knoglevoks
• Polyurethan.