Der er sket et paradigmeskifte i behandlingen af kroniske smerter inden for de seneste årtier. Tidligere har man overvejende behandlet alle typer af smerter ud fra en bio-medicinsk forståelsesramme, hvor udredning har haft fokus på at finde enkle mekanistiske forklaringer på smerterne. Behandlinger som fx blokader, kirurgi og fysiurgiske behandlinger har ligeledes været mekanisme-baserede. Med paradigmeskiftet anerkendes det i større omfang, at der ved kroniske smerter sjældent er en god sammenhæng mellem smerter og vævsforandringer, og at de mekanisme-baserede behandlinger i bedste fald er uvirksomme, i værste fald kan forværre den kroniske smerte. Tendensen går således i retning af mindre behandling og mere fokus på at hjælpe patienterne til at mestre deres smerter. 

Behandlingen af mildere grader af kroniske smertetilstande kan varetages i primærsektoren, men ved sværere funktionsnedsættelse og/eller sværere psykologisk distress bør behandlingen foregå i tværfaglige behandlingsmiljøer, hvor man integrerer bio-psyko-sociale behandlingstiltag tilrettet den enkelte patients samlede situation. Det er langt de færreste af de kroniske smertepatienter, der har en sværere kompleks smertetilstand, men de der har er vanskelige at behandle og er meget ressourcekrævende både sundheds- og socioøkonomisk set (mange indlæggelser, stort medicinforbrug, tab af arbejde m.v.). Sådanne patienter skal gerne så tidligt som muligt henvises til integreret tværfaglig intervention på et smertecenter ^{(6073) (2590) (5134)}. 

Generel behandlingsstrategi ved kroniske smerter

Ved kroniske smerter er non-farmakologiske behandlinger førstevalg. Ved simple kroniske smerter vil træning, afspænding og pacing af aktiviteter ofte være tilstrækkeligt. Ved komplekse kroniske smerter kan der være behov for psykologisk behandling og/eller socialfaglig rådgivning. Der er evidens for, at smerteedukation er noget af det, der virker bedst ved kroniske smerter ⁽⁶⁰²⁵⁾.  

Den farmakologiske behandingsstrategi baserer sig på, om smerten er nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk. Ved kroniske smerter vil der ofte være tale om en blanding af forskellige smertemekanismer. Målet for den farmakologiske behandling af kroniske non-maligne smerter er bedst mulig smertelindring (ikke smertefrihed som sjældent opnås), og en for patienten acceptabel balance mellem virkning og bivirkning.  

Ved kroniske simple smerter er der som regel tale om en overvejende nociceptiv smerte, og paracetamol er derfor førstevalg. NB! Effekten af paracetamol i langtidsbehandling er ikke veldokumenteret. Paracetamol bør ikke ordines fast ud over 6 uger, med mindre behandlingen løbende vurderes. Dette gøres mest enkelt ved at gøre et seponeringsforsøg i 1-2 uger. Kan patienten ikke angive en klinisk relevant virkning, bør behandlingen seponeres. NSAID bør som hovedregel undgås til langtidsbehandling pga. bivirkningsprofilen (se NSAID).  

Ved neuropatiske smerter og ved kroniske komplekse smerter anvendes sekundære analgetika som amitriptylin, gabapentin, pregabalin eller duloxetin. Disse præparater anses for ligeværdige alternativer, og præparat valg kan baseres på individuelle forhold samt præparaternes bivirkningsprofil. Fx kan foretrækkes pregabalin ved samtidig angstlidelse eller duloxetin ved samtidig depression.  

Der bør udøves generel tilbageholdenhed med opioider til patienter med kroniske non-maligne smerter. Dette skyldes, at få (kun ca. 10 %) har klinisk relevant effekt efter 3-6 måneders behandling grundet toleranceudvikling, samt at der er stor sandsynlighed for afhængighed og opioidinduceret hyperalgesi (smerteguiden). Opioider kan dog efter nøje vurdering og på specifik indikation anvendes til visse patienter med svære kroniske simple eller komplekse smertetilstande, enten alene eller i kombination med sekundære analgetika.  

Paracetamol og NSAID spiller en lille eller slet ingen rolle i behandlingen af kroniske komplekse smerter. De analgetika, der primært anvendes ved behandling af kroniske komplekse smerter, er de sekundære analgetika.  

Specifik behandlingsstrategi ved kroniske smerter

Non-farmakologisk 

Behandling af kroniske smerter er overvejende non-farmakologisk og tager udgangspunkt i en bio-psyko-social forståelsesramme.  

Eksempler på non-farmakologiske behandlingstiltag der kan varetages i primærsektor:  

• Smerteedukation
• Træning
• Afspænding
• Søvn hygiejne
• Råd om balance mellem aktivitet og hvile

Såfremt patienten med komplekse smerter udvikler funktionsnedsættelse, kompromitteret arbejdsevne eller psykologisk belastning som følge af smerterne, kan man henvise til tværfagligt smertercenter som typisk tilbyder flg. non-farmakologiske behandlinger:  

• Smerteedukation på specialiseret niveau
• Afspænding
• Mindfulness
• Specialiseret fysioterapeutisk behandling med fokus på vedligeholdende bevægemønstre og aktivitetsregulering
• Smertemestringskurser
• Socialfaglig rådgivning
• Psykologisk smertebehandling

Hent evt. inspiration i artiklen Gode råd til samtalen om smerter. 

Svage analgetika 

Paracetamols bivirkningsprofil er uproblematisk, og så længe den rekommanderede døgndosis på 4 g overholdes, men effekten ud over 6 ugers behandling er ikke veldokumenteret. I praksis betyder det, at effekten af behandlingen løbende bør vurderes. Dette kan gøres ved seponeringsforsøg. Hvis smerten ikke ændres væsentligt ved seponering, er der ikke indikation for fast behandling. NB! Vær særligt opmærksom på, om der fortsat er indikation for fast dosering af paracetamol hos ældre. 

NSAID har ingen større plads i behandlingen af kroniske smerter, idet langtidsbehandling med NSAID frarådes pga. bivirkningsprofilen (se NSAID). NSAID kan være relevant i korte perioder, hvis der oven i den kroniske smerte skulle opstå en akut smerte betinget af inflammation, eller ved visse kroniske inflammatoriske reumatologiske lidelser (se evt. afsnittet om NSAID).  

Langvarig behandling med paracetamol og NSAID - også i doser, der ligger inden for det anbefalede - kan give anledning til udvikling af medicininduceret hovedpine, og ikke kun hos hovedpinepatienter. Denne form for hovedpine vil forsvinde, når behandlingen med paracetamol og/eller NSAID ophører.  

Adjuverende analgetika 

Ved neuropatiske smertetilstande og ved kroniske komplekse smertetilstande er de adjuverende analgetika første valg. Præparaterne er alle ligeværdige valg, men det er værd at være opmærksom på, at der er forskellig numbers needed to treat (NNT) ⁽⁴⁴⁷⁴⁾. Typen af adjuverende anagetikum vælges ud fra patientens komorbiditet, lægemidlets bivirkningsprofil samt hensyntagen til potentielle interaktioner med øvrig medicin.  

• Tricykliske antidepressiva
  Amitriptylin er det præparat der har lavest NNT (numbers needed to treat) til behandling af neuropatiske smerter, men behandlingen er associeret med stor risiko for antikolinerge bivirkninger i form af mundtørhed, obstipation, urinretention og risiko for kardiale overledningsforstyrrelser. Inden behandlingsstart bør foreligge ekg for at udelukke medfødt forlænget QT-interval, hvilket kan øge risikoen for medicinsk induceret arytmi. Ekg kontrolleres efter opstart af behandlingen og ved dosis øgning på mere end 50 %. Man anvender lavere døgndosis, end man gør i depressionsbehandlingen. Måling af serumkoncentrationer er kun sjældent relevant ved anvendelse til smertebehandling. Det kan overvejes hos ældre, ved manglende effekt (poor metabolizer) eller ved mistanke om toksicitet.
  Startdosis for amitriptylin er 10 mg og behandlingen gives bedst til natten pga. præparatets sederende effekt. Derefter kan øges med 10 mg ad gangen til effekt på indsovning og natlige smerter. Typisk ligger dosis i intervallet 10-50 mg. Analgetisk effekt kan forventes inden for få dage og altså meget før forventet effekt på depressive tilstande. Forsigtig dosering tilrådes til ældre eller patienter i behandling med Qtc-forlængende lægemidler.
  Nortriptylin eller imipramin kan også benyttes, selvom der ikke er godkendt indikation til smertebehandling for disse præparater. Nortriptylin og amitriptylin kan i nogle tilfælde kombineres, men betragtes som specialistbehandling.

• Serotonin-Noradrenalin Reuptake inhibitors (SNRI)
  Duloxetin har højere NNT end TCA, men har en mere gunstig bivirkningsprofil med mindre risiko for antikolinerge bivirkninger. Der startes med en dosis på 30 mg. Dosis kan øges afhængigt af effekt og bivirkninger. Max dosis er 120 mg/døgn.
  Venlafaxin kan også anvendes, selv om der ikke er godkendt indikation til smertebehandling. Ved brug af venlafaxin skal EKG monitoreres for at udelukke medfødt og medicinsk udløst QT-forlængelse.

• Gabapentinoider (gabapentinog pregabalin)
  Gabapentinoiderne har lavere NNT end duloxetin, men giver oftere bivirkninger i form af sedation og vægtøgning.
  Startdosis for gabapentin er 300 mg x 1 dgl. i 3 dage, derefter 300 mg x 2 dgl. i 3 dage, og herefter fortsat gradvis øgning med 300 mg hver 3. dag til slutdosis på 600-900 mg x 3-4 dgl.
  For pregabalin er startdosis 25-75 mg dgl., og derefter gradvis øgning med 25-75 mg hver 3.-5. dag til højst 600 mg i døgnet fordelt på 2 doser.
  Undersøgelser har vist at patienter med opioidmisbrug kan udvikle misbrug af gabapentinoider ( Sundhedsstyrelsen - Misbrug af gabapentin og pregabalin). Der ser ikke ud til at være nogen særlig risiko hos ikke-opioid-misbrugere.

Opioder
Når opioider tages i anvendelse til kroniske smertepatienter, bør patienten behandles med et langtidsvirkende opioid; døgndosis startes så lavt som muligt, og dosis fordeles på 2-3 ens doser jævnt fordelt over døgnet. Der startes typisk med depotmorfin 5-10 mg x 2-3 dgl., og patienten følges tæt mht. effekt og bivirkninger. Der er principielt ikke en maksimal dosis for brug af opioider, men døgndoser over 100 mg morfin eller morfinækvivalenter hos kroniske smertepatienter bør være undtagelsen. Patienter i langvarig opioidbehandling kan få problemer som kognitiv dysfunktion, addiktion, opioidsensibilisering og kan risikere at udvikle tolerans. Administrationsmåden er primært oral, men for udvalgte patienter kan transdermal administration benyttes. Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at der er øget risiko for utilsigtede hændelser ved brug af plaster. Fx kan der ske overdosering, hvis det gamle plaster ved en fejl ikke fjernes. Plasteret kan også løsne sig, mens patienten sover og ved en fejl sætte sig på en anden person i sengen (i værste fald et barn). Der er eksempler på, at særligt personer med demens kan finde på at fjerne plasteret og måske putte det i munden eller sluge det. Intravenøs, subkutan, intramuskulær eller rektal administration bør så vidt muligt undgås, da dette medfører meget ustabil smertedækning og risikoen for udvikling af tolerans og abstinenssymptomer er udtalte ved disse typer af behandling ⁽⁵¹³⁵⁾.

Hvis virkningsvarigheden af et depotopioid er kortere end doseringsintervallet, opstår der behandlingssvigt mellem doserne, hvilket kan udløse gennembrudssmerter. Der kan også opstå abstinenssymptomer og abstinenssmerter i timerne op til doseringstidspunktet. Det er derfor vigtigt at spørge patienten, om han/hun kan mærke, når en dosis begynder at virke og igen aftager, inden næste dosis er berammet. Hvis dette er tilfældet, opdeles døgndoserne i flere doser. Princippet i behandlingen med depotopioider er, at den skal være kontinuerlig således, at plasmakoncentrationen holdes jævn over hele døgnet. Under observation kan patienten herefter titreres, til der opnås en for patienten god balance mellem effekt og bivirkninger. Hvis effekten er utilstrækkelig på korrekt indikation, eller der opstår uacceptable bivirkninger, kan det overvejes at skifte til andet langtidsvirkende opioid (opioidrotation). Ved opioid-rotation foretages en beregning af den ækvianalgetiske dosis af det opioid, der konverteres til (se beregner).  

Der kan også foretages opioid-rotation, hvis patienten udvikler tolerans, idet der ikke er fuld krydstolerans mellem de forskellige opioider. Hvis der roteres pga. opioid tolerans, vil det ofte være muligt at reducere den ækvipotente dosis af det nye opioid. Ved døgndoser under 100 mg morfinækvivalenter, kan der roteres på en gang. Ved doser over 100 mg morfinækvivalenter bør der foretages en krydstitrering (gradvis nedtrapning af det ene opioid, samtidig med gradvis optrapning af det nye opioid), men håndtering af toleransudvikling ved opioidrotation samt krydstitrering ved doser over 100 morfinækvivalenter er en specialistopgave.

Det gælder generelt for patienter i langtidsbehandling, at p.n. administration bør undgås, idet risikoen for misbrug og tolerans sandsynligvis stiger ved disse behandlingsregimer. Desuden giver behandling med p.n. opioid ofte over tid en meget ustabil smertedækning med risiko for abstinenser og hermed abstinenssmerter mellem doserne. For visse typer af kroniske smertetilstande kan oral pn dosering med korttidsvirkende opioid dog anbefales, typisk ved mere dynamisk betingede smertetilstande, fx osteoporotiske sammenfald i columna med primært belastnings- og aktivitetsudløste smerter, eller hvis der er tale om en blandet akut og kronisk smertetilstand, som det fx ses ved kronisk pancreatitis. Hvis der anvendes korttidsvirkende opioider, bør forbruget monitoreres tæt og må ikke eskalere.

Behandling med opioider giver næsten obligatorisk forstoppelse, og der bør opstartes profylaktisk behandling med laksantia. Osmotisk virkende præparater foretrækkes. Der kan søges om enkelttilskud til alle laksantia ved kronisk opioidbehandling.

Naloxon er en ren antagonist og bliver brugt til at modvirke akutte opioidbivirkninger som respirationsdepression og sedation. Naloxon er markedsført i kombination med oxycodon og er formuleret således, at det frigøres langsomt og systemisk optræder i så lav en koncentration, at det alene får en perifer antagonistisk (anti-obstiperende) effekt og ikke modvirker opioidets centraludløste analgetiske virkning.
Naloxegol er en opioidantagonist, der ikke passerer blod-hjernebarrieren, og som kan bruges til patienter med opioidinduceret obstipation, når andre laksantia uden held har været forsøgt. Endvidere er der markedsført en ren perifer opioidantagonist ( methylnaltrexon). Begge præparater anvendes til at modvirke opioidinduceret obstipation og dysfunktion af tarmen. Methylnaltrexon gives subkutant, og indikationen er hårdnakket obstipation hos cancerpatienter, hvor anden behandling med laksantia ikke har haft den ønskede effekt.

Der er ved behandling med opioider altid risiko for udvikling af afhængighed. Efter kortere tids behandling - få uger - vil de fleste patienter have udviklet fysisk afhængighed, hvilket typisk viser sig ved flere smerter, indre uro og svedeture, når der bliver for langt mellem de daglige doser eller i forbindelse med nedtrapning. En mindre del af kroniske smertepatienter udvikler psykisk afhængighed og vil være i risiko for at blive misbrugere. Patienter med fysisk afhængighed er lette at hjælpe ud af deres opioidbehandling med støtte og forsikring om, at abstinenserne er ufarlige og kortvarige, hvorimod patienter med et psykisk afhængighedsforhold til opioiderne kan have behov for specialiseret hjælp i et misbrugscenter.  

Medicintilskud. Der er generelt (automatisk) tilskud til tramadol (undtaget enkelte dyre depotformuleringer), morfin, oxycodon (undtaget kombination med naloxon) og methadon. Der kan søges enkelttilskud til behandling med hydromorphon og tapentadol, som kan bevilliges hvis patienten har været forsøgt behandlet med ækvipotente doser af depotmorfin eller oxycodon.  

For buprenorphin-plaster gælder, at der er klausuleret tilskud til styrkerne 5, 10 og 15 µg/time til patienter med opioidkrævende kroniske smerter, hvor behandling med orale smertestillende lægemidler med generelt tilskud ikke er mulig. Der kan søges enkelttilskud til buprenorphin i styrkerne 20, 35, 52,5 og 70 µg/time. Her skal beskrives, hvorfor patienten ikke kan behandles med orale opioider i i ækvianalgetiske doser, og der skal være forsøgt behandling med depotmorfin, oxycodon og fentanylplaster.  

For alle tilskud gælder, at patienter med neuropatiske smerter også skal have afprøvet behandling med TCA, gabapentin og pregabalin ⁽⁵⁴²⁶⁾.  

Centrale neuropatiske smerter

Central neuropatisk smerte efter apopleksi eller rygmarvslæsioner er meget vanskelig at smertelindre, men kan forsøges behandlet med tricykliske antidepressiva, gabapentin / pregabalin eller lamotrigin. Behandling er en specialistopgave. 

Trigeminusneuralgi

Ved trigeminusneuralgi er carbamazepin og oxcarbazepin første- og andetvalg (ikke-godkendt indikation for oxcarbazepin). Ved utilstrækkelig behandlingseffekt, uacceptable bivirkninger eller problematiske interaktioner med øvrig medicin, kan som alternativ forsøges behandling med gabapentin, pregabalin eller lamotrigin (ikke-godkendt indikation). Behandling af trigeminusneuralgi er en specialistopgave, og alle patienter mistænkt for trigeminusneuralgi bør vurderes af en speciallæge i neurologi ⁽⁵¹³⁶⁾. 

Se også Trigeminusneuralgi.  

Medicinsk cannabis

Behandling med medicinsk cannabis er fra 1. januar 2018 lovliggjort for visse typer af smerter ⁽³²²⁴⁾. Forsøgsordningen er forlænget til den 31. december 2025. Se endvidere Medicinsk cannabis. 

Af vejledningen fremgår det, at det kan være relevant at behandle neuropatiske smerter med medicinsk cannabis, idet medicinsk cannabis kan have en svag analgetisk virkning ved både perifere og centrale neuropatiske smerter. Af vejledningen fremgår endvidere, at behandling af generaliserede smerter i bevægeapparatet, smerter ved slidgigt, smerter ved inflammatoriske ledsygdomme og smerter ved osteoporose ikke vurderes relevant at behandle med medicinsk cannabis på grund af manglende evidens herfor ⁽³²²⁴⁾.  

Der er evidens for, at THC kan have effekt på kroniske smerter, men effekten er lille, og NNT er høj (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34497047/). Behandling med cannabis er ikke omfattet af gældende nationale rekommandationer. 

Ved behandling med medicinsk cannabis er der skærpet indberetningspligt af bivirkninger. Lægemiddelstyrelsen har ikke opfanget signaler, der har givet anledning til mistanke om sikkerhedsproblemer ved anvendelsen af medicinsk cannabis (Vejledning til lægerne, LMST rapport ⁽⁵⁴²⁵⁾) 

Der er fortsat sparsom viden om sikkerheden ved langvarig brug.  

Ved behandling med THC-holdige præparater under forsøgsordningen med medicinsk cannabis anbefaler Styrelsen for Patientsikkerhed til, at der nedlægges kørselsforbud i hele behandlingsperioden ⁽⁴⁹³⁶⁾.