Behandlingen består af frekvensregulerende farmaka eller antiarytmika samt evt. antitrombotiske midler og evt. ablation. 

En række faktorer vil reducere chancen for at opnå konvertering til sinusrytme fra atrieflimren, såsom lang anfaldsvarighed, høj alder, hjertesvigt, tidligere atrieflimren og forstørret venstre atrium. 

Behandlingen tilrettelægges individuelt efter patientens symptomer og risiko for tromboemboli, og ud over farmakologisk behandling, kan der foretages DC-konvertering og ablationsbehandling.  

Behandlingsstrategier

Konvertering til sinusrytme 

Bedst effekt med DC-konvertering. Ved kort arytmivarighed (< 7 dage) kan flecainid, propafenon, amiodaron eller vernakalant* anvendes til farmakologisk konvertering.  

Anvendelse af vernakalant* er forbundet med mindre risiko for proarytmi (arytmi udløst af det antiarytmiske stof, ofte alvorlig) end anvendelse af flecainid og propafenon og hurtigere effekt end amiodaron. 

* Vernakalant er ikke længere markedsført i DK. 

Anfaldsforebyggende behandling 

Anvendes til at forebygge paroksystisk eller persisterende atrieflimren, og her kan anvendes β-blokkere, dronedaron, klasse Ic-antiarytmika ( flecainid og propafenon) og amiodaron. 

• β-blokkere skal optitreres forsigtigt ved hjertesvigt.
• Dronedaron er kontraindiceret ved hjertesvigt, og behandlingen skal ordineres og styres af kardiolog.
• Flecainid og propafenon er kontraindiceret ved iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og hypertrofi af venstre ventrikel (> 14 mm).

Behandlingsstart med amiodaron ved mætning med 1.200 mg dagligt, flecainid, propafenon og sotalol bør ske under indlæggelse med kontinuerlig ekg-overvågning i mindst 2 døgn. Det samme gælder ved dosisøgning.  

Stofferne anvendes individuelt, men ofte startes med β-blokker efterfulgt at klasse Ic-antiarytmika (flecainid og propafenon) eller amiodaron. 

Frekvensregulering 

Anvendes til behandling af atrieflimren med hurtig ventrikelaktion. Ved hæmodynamisk instabilitet akut DC-konvertering. Til medikamentel frekvensregulering kan anvendes β-blokker, verapamil, diltiazem samt digoxin. Behandlingen er individuel i forhold til komorbiditet og aktivitetsniveau.  

• Verapamil er førstevalgspræparat ved astma bronkiale eller KOL med bronkospasmer.
• Digoxin har effekt i hvile, hvorimod effekten aftager under fysisk aktivitet, hvorfor en calciumblokker (verapamil eller diltiazem) eller en β-blokker (ikke sotalol) er mest hensigtsmæssig, evt. i kombination med digoxin.

Der stiles mod en hjertefrekvens på 60-80 pr. minut i hvile og 90-115 ved moderat fysisk aktivitet. Hos patienter uden betydelige symptomer kan man også acceptere en hvilepuls < 110 pr. minut. I udvalgte tilfælde kan amiodaron anvendes. 

Antitrombotisk behandling 

Indikationen for antikoagulans (AK)-behandling ved atrieflimren afhænger af tilstedeværende risikofaktorer og fremgår af nedenstående skema (tabel 1) og flowchart (figur 1). 

Der anbefales risikostratificering for tromboemboli vha. CHA2DS2-VA-score:  

• CHA2DS2-VA-score ≥ 2: AK-behandling (DOAK eller VKA)
• CHA2DS2-VA-score = 1: AK-behandling (DOAK eller VKA) skal overvejes (OBS: alder er en væsentlig risikofaktor)
• CHA2DS2-VA-score = 0: ingen AK-behandling.

Tabel 1. Risikofaktorer for tromboemboli ved atrieflimren og CHA2DS2-VA-score 

Figur 1. Flowchart til vurdering af indikation for AK-behandling ved atrieflimren. 

a. Ved VKA-behandling forudsættes, at tid i terapeutisk INR-interval (TTI) ≥ 70 %. 

b. Der bør tages hensyn til den individuelle patients karakteristik og præferencer. 

DOAK = Direkte orale Antikoagulantia 

VKA = Vitamin K-antagonist 

LAA = Venstre atriums aurikel  

AK-behandling gives enten i form af Warfarin eller Direkte orale antikoagulantia ( DOAK). 

Se AK-behandling efter DC-konvertering i National Behandlingsvejledning fra Dansk Cardiologisk Selskab ⁽⁵⁵⁴⁷⁾ og endvidere behandlingsvejledning for Atrieflimren og atrieflagren, Dansk Cardiologisk Selskab. 

Ablationsbehandling 

Ved recidiverende typisk atrieflagren bør radiofrekvensablationsbehandling overvejes, idet succesraten er > 90 %.  

Ved behandlingsrefraktær paroksystisk eller persisterende atrieflimren med generende symptomer tilbydes radiofrekvensablation med ablatering omkring lungevenerne. 70-80 % er i sinusrytme efter ca. 1 år, men ofte er det nødvendigt med mere end et ablationsforsøg. Hisablation og pacemaker implantation kan anvendes til ældre patienter med svære symptomer. I forbindelse med hjertekirurgi på anden indikation kan der udføres MAZE-operation (kirurgisk behandling af forkammerflimren).  

Revurdering af behandling

Den farmakologiske behandling af atrieflimren vurderes regelmæssigt med jævne mellemrum med henblik på effektivitet og bivirkninger, for at behandlingen kan justeres individuelt.  

Dette er specielt vigtigt hos skrøbelige ældre. 

Opmærksomheden bør især rettes mod polyfarmaci og interaktioner mellem de forskellige præparater, som de skrøbelige ældre patienter kan reagere helt anderledes på end yngre patienter.  

Desuden bør patienterne også vurderes med henblik på ændringer af deres risikoprofil for tromboembolier og blødning, som kan ændre sig over tid.  

Dertil kommer en vurdering, om tilstedeværende risikofaktorer for atrieflimren og komorbiditeter er optimalt behandlet og om der eventuelt er tilkommet nye, som kræver opmærksomhed.