Parenteral ernæring anvendes hvis ernæringsbehovet ikke kan dækkes med oral eller enteral ernæring. Det er kliniske tilstande med akut eller kronisk tarmsvigt og som eksempler, ved abdominal kirurgi med tarmparalyse eller ved tarmperforation/fistler. Parenteral ernæring er indiceret, hvis der ikke fysisk kan opnås adgang til tarmkanalen grundet obstruktion, fx ved øvre gastro-intestinal cancer. Også tilstande, hvor enteral ernæring ikke er optimal eller kontraindiceret, som ved intestinal iskæmi eller svær tyndtarmsepitelskade eller ved kemo- eller strålebehandling, er behandling med parenteral ernæring klinisk relevant. Patienter med svigt af flere organsystemer i intensiv behandling har ofte behov for supplerende parenteral ernæring grundet øget oxidativt stress og ernæringsmæssigt behov. Svær underernæring eller malnutrition behandles sjældent med supplerende parenteral ernæring, hvis mave-tarm-kanalen fungerer. Parenteral ernæring kan være fuldstændig (eneste ernæring) eller supplerende til samtidig indgivet enteral ernæring. Behandlingen kan kortvarigt gives i perifer vene, ved længere varighed anvendes centralt venekateter. 

Skrøbelige og ældre 

Ved behandling af skrøbelige eller ældre patienter bør der være fokus på flere forhold. Skrøbeligheden hos den ældre aldersgruppe i forhold til parenteral ernæring skyldes flere forhold. Den ældre aldersgruppe vil ofte være mere underernærede, og det kan øge risikoen for metaboliske komplikationer ved start på parenteralt tilskud. Der skal være særlig opmærksomhed på langsom, forsigtig start med doser af parenteral ernæring som ikke primært dækker behovet. Opmærksomhed på symptomer og biokemiske tegn på refeeding med elektrolytforstyrrelser, de kan være livstruende.  

Skrøbelige og ældre vil altid have reduceret muskelmasse i forhold til fedtmasse og dermed lavere basalstofskifte i forhold til kropsvægten. Det giver risiko for tilførsel af mere energi end kroppen kan metabolisere og dermed fedtdeponering, primært i lever og immunceller. Det betyder også et reduceret vandindhold især intracellulært. 

Insulinproduktionen aftager med alderen, ligesom insulinresistensen øges. Risikoen for hyperglykæmi ved parenteral ernæring er derfor signifikant højere hos ældre end hos yngre patienter. Hyperglykæmi ved kritisk sygdom er forbundet med øget mortalitet, specielt hos ældre.  

Skrøbelighed og dermed særlige behandlingsmæssige tiltag kan også være begrundet i påvirket organfunktion. Det er sædvanligvis ikke forbundet med komplikationer at give parenteral ernæring til patienter, som kun har svigt af tarmfunktion og dermed et ernæringsbehov.  

Ved komorbiditet, der hyppigt diagnosticeres hos ældre øges risikoen for komplikationer, hvis ikke der tages særlige hensyn.  

• Ved hjertesvigt bør der være fokus på om den volumenbelastning parenteral ernæring er kan tolereres uden at den kliniske tilstand forværres.
• Nedsat nyrefunktion kan være en betydelig udfordring og kræve at der anvendes individuelt tilpassede blandinger med nedsat indhold af kalium, magnesium og fosfat. Evnen til at udskille natrium reduceres med alderen, hvilket betyder tiltagende risiko for positiv natriumbalance.
• Parenteral ernæring til patienter i dialyse kræver særlig viden.
• Også nedsat lungefunktion kan være udfordrende og øge patientens respiratoriske arbejde med risiko for retention af CO2.
• Kognitiv funktion er særligt vigtig at vurdere i forhold til længerevarende behandling, hvor patienten skal behandles uden for hospitalsregi.

Børn 

Til børn er indikationerne medfødt gastro-intestinal sygdom, herunder gastroschise samt nekrotiserende enterocolitis og i nogle tilfælde ved præmaturitet.  

Parenteral ernæring kan være påkrævet i længere perioder hos både børn og voksne med gastro-intestinale sygdomme medførende kronisk tarmsvigt, korttarmssyndrom. I disse tilfælde kan parenteral ernæring ofte finde sted uden for hospitalsregi. 

Behovet for parenteralt tilskud af ernæring skal vurderes i forhold til målet for den ernæringsmæssige intervention. Såvel den totale mængde af energi og fordelingen heraf på forskellige nutrienter skal bedømmes. Energitilførslen skal fastsættes i forhold til organismens behov, men må også vurderes i forhold til patientens evne til at metabolisere og til graden af parametrene oxidativt stress og malnutrition. Energibehovet styres især af muskelmassen. Kropsvægten alene kan ikke anvendes til at fastsætte organismens behov. 

Hos hæmodynamisk ustabile patienter udvises tilbageholdenhed med parenteral energitilførsel. Selvom der er enighed om, at for lav energitilførsel til den kritisk og akut syge fører til et ringere klinisk forløb, så er der i litteraturen ikke konsensus om størrelsen af energitilførsel ved ernæring parenteralt. Der er bedre og bedre dokumentation for, at hyperalimentation (energi) øger mortaliteten, især hos de kritisk syge. Indgift af protein i overkanten af behovet er ikke så velbelyst i forhold til klinisk effekt. Natriumbalancen er altid en udfordring, og urin natrium bør kontrolleres. 

Under en rekonvalescens fase kan der i parenteral ernæring tilføres mere energi og protein, end organismen forbruger til genopbygning af vævs- og strukturproteiner. For høj energitilførsel i parenteral ernæring kan generelt være forbundet med både kardiovaskulære, respiratoriske og leverrelaterede komplikationer. Jo mere fysisk aktivitet, jo færre problemer i denne fase. 

Opstart af total eller næsten total parenteral ernæring bør ske gradvist til 70 % af det skønnede behov på dag 3, og i det følgende øges til 100 % af behovet på dag 7, hvis behandlingen tolereres. Supplerende tiltag skal overvejes efter dag 3 til patienter i svær ernæringsmæssig risiko. 

Ved supplerende parenteral ernæring kan fuld dosis gives fra behandlingsstart. Dette gælder også postoperativt. 

Administration 

Parenteral ernæring gives normalt via centrale venekatetre. Ved behandling i mere end 2 måneder anvendes venekatetre, der anlægges i en subkutan tunnel. Parenteral ernæring kan tilføres via perifert beliggende venøs adgang, hvis behovet for tilførsel af energi ikke overstiger ca. 1.000 kcal/døgn, og hvis behandlingsvarigheden er kort, typisk < 1 uge, og hvis osmolariteten af de anvendte infusionsvæsker er < 1.000 mosmol/l. Perifert anlagt kateter (peripherally inserted central catheter - PICC-lines) med spidsen placeret centralt i venesystemet kan derimod anvendes i uger til måneder. 

Infusionstiden er almindeligvis 10-12 timer, men kan forlænges ved behov for at undgå for store fluktuationer i plasmaglucose- og lipidkoncentrationen i blodet. 

Der bør altid tages elektrolytstatus blodprøver inden start af parenteral ernæring (inklusiv p-magnesium, p-zink og p-fosfat) og kontrolblodprøver 1-3 gange ugentligt. Kontrol af blodprøver har flere formål: Glykæmisk kontrol (plasmaglucose), kontrol af overdosering af lipider (triglycerid, ALAT) og protein (carbamid), kontrol af elektrolytforstyrrelser (natrium, kalium, kreatinin), hydrering (hgb, albumin) og med fokus rettet mod refeeding syndrom (fosfat). Det er ikke rationelt at kontrollere mangeltilstande (fx zink), medens der samtidig er i.v. indgift af det pågældende mikronæringsstof. 

Til langt de fleste kliniske tilstande kan der anvendes standardblandinger af parenteral ernæring fremstillet på sygehusapotekerne eller industrielt producerede, hvis der tages hensyn til energibehovet. 

Hos patienter med påvirket organfunktion kan der være særlige hensyn i forhold til specielle tilskud eller valg af både aminosyrer og fedtemulsioner. Dette er omtalt under de enkelte præparater. 

Parenteral ernæring skal tilgodese behovet for energi og for alle livsvigtige fødekomponenter: protein, essentielle fedtsyrer, vand, elektrolytter, mineraler og vitaminer samt sporstoffer. Energikilder i parenteral ernæring er glucose og fedtemulsioner.  

Samtidig infusion af alle ernæringskomponenter er af metaboliske grunde mest hensigtsmæssig. Der anvendes ofte en eller nogle få standardblandinger, evt. to- eller tre-kammerposer med glucose, aminosyrer og fedtemulsion. Hvis standardblandingen er optimalt sammensat, vil behovet for de forskellige fødekomponenter blive tilgodeset, når energibehovet er dækket. 

Parenteral ernæring kan som udgangspunkt administreres til patienter med normale organfunktioner, der sikrer omsætning og udskillelse af de tilførte ernæringssubstrater, elektrolytter, mineraler og væske. Særlige forhold vedrørende nedsat nyre- og leverfunktion i forhold til parenteral ernæring skal omtales. 

Nedsat nyrefunktion 

Til patienter med akut eller kronisk nedsat nyrefunktion, ved akutte eller kroniske tilstande, skal der ved indikation for parenteral ernæring som udgangspunkt ikke anvendes sygdomsspecifikke blandinger eller formuleringer af parenteral ernæring.  

Hos nogle patienter med reduceret nyrefunktion og med væske- og elektrolytforstyrrelser, kan anvendelsen af mere energitætte blandinger med reduceret elektrolytindhold være dog en nødvendighed. Der bør bl.a. være fokus på natriumbalance. 

Ved kritisk sygdom og behov for dialyse ses initialt øget tab af sporstoffer og vitaminer, dette bør monitoreres med særlig opmærksomhed på selen, zink og kobber. Også p-Mg, p-Ca og p-fosfat bør monitoreres. Lipid-oxidation og -clearance er let nedsat ved nedsat nyrefunktion, og dosis bør være let reduceret.  

I den stress-metabole tilstand tyder meget på, at fedtsyre-oxidationen er meget reduceret. Patienter med kronisk nyresvigt i dialysebehandling og med et behov for tilskud af parenteral ernæring kan i langt de fleste tilfælde behandles med parenteral, intradialytisk ernæring, men en stor del af både aminosyrer og mikronæringsstoffer vil forsvinde i dialysevandet. Hvor meget er dårligt belyst. Af disse grunde tilrådes enteral, intradialytisk ernæringsterapi. 

Leversvigt 

Ved akut og kronisk leversvigt hvor ernæringsbehovet ikke kan dækkes oralt eller enteralt er parenteral ernæring, eventuelt supplerende, indiceret. Standardblandinger af parenteral ernæring kan anvendes, også indeholdende fedtemulsioner, der oxideres og fjernes fra plasma med samme hastighed som hos normale.  

Ved akut fulminant leversvigt og behov for intensiv behandling følges retningslinjer for patienter med generelt organsvigt. Særlige blandinger af aminosyrer med det sigte at korrigere plasmaubalance hos patienter med hepatisk encefalopati og med højt indhold af branched-chain amino acids (BCAA), anvendes generelt ikke grundet svag videnskabelig dokumentation for den muligt positive effekt.  

Biokemisk leverpåvirkning også ved mere kortvarig behandling fx postoperativt ses meget hyppigt og er uden klinisk betydning. Det er vigtigt at være opmærksom på, at overernæring i forhold til det beregnede energibehov kan medføre kolestase og ved langvarig behandling er der en risiko for leverskade, der kan udvikle sig til leverfibrose med leversvigt.  

Ved kronisk tarmsvigt og behov for parenteral ernæring ses denne tilstand med påvirket leverfunktion hyppigt, men fører kun i sjældne tilfælde til egentligt leversvigt. Årsagen til den påvirkede leverfunktion er multifaktoriel, grundsygdom, tarmanatomi med kort tyndtarm i funktion, bakteriel overvækst, manglende enteral ernæring og afbrudt enterohepatisk kredsløb af galdesyrer. 

Alvorlige metaboliske komplikationer er sjældne.  

Hyper- og hypoglykæmi 

Tilførsel af større mængder glucose til patienter med øget metabolisk stress og dermed øget gluconeogenese indebærer en risiko for udvikling af hyperglykæmisk non-ketotisk koma, grundet nedsat perifer glucoseoptagelse og oxidation. Ca. 30 minutter efter afsluttet glucoseinfusion kan der opstå hypoglykæmi pga. øget endogen insulinproduktion, typisk hos patienter uden metabolisk stress.  

Gastro-intestinale gener 

For hurtig infusion af aminosyrer kan give utilpashed, kvalme og opkastninger, også pga. hyperosmolaritet.  

Mangelsyndrom 

Insufficiente mængder af forskellige mineraler kan medføre mangelsyndromer. Hyppigst forekommende er hypomagnesiæmi (paræstesier, kramper, opkastninger, ventrikulær takykardi), hypofosfatæmi (hæmolyse, rhabdomyolyse, konfusion, kramper, hjerteinsufficiens) og zinkmangel (dermatitis, diarré, apati).  

Refeeding-syndrom 

Man skal være opmærksom på den kliniske tilstand, der betegnes refeeding-syndrom. Det medfølgende kliniske billede kan bestå af ødemer (hurtig vægtstigning), konfusion, takyarytmier og/eller hypotension. Dette kan ses hos patienter med langvarigt (adapteret) vægttab, som starter i ernæringsterapi. Underernærede patienter, som ved starten på parenteral (og enteral) ernæring har elektrolytforstyrrelser, typisk mangel på kalium, magnesium og fosfat, skal monitoreres dagligt med blodprøver, fordi ernæringsterapien øger behovet for disse elektrolytter. Langsom opstart med parenteral ernæring med reduceret energi-dosis og lavt natriumindhold er derfor indiceret til svært underernærede, som ofte er svært vitamindepleterede og bør behandles med thiamin og B-Combin fra ernæringsterapi påbegyndes ⁽⁵⁸⁷³⁾. 

Leverpåvirkning 

Biokemisk leverpåvirkning er ikke en kontraindikation mod parenteral ernæring. Forhøjede serumværdier af leverenzymer ses meget hyppigt i forbindelse med anvendelse af parenteral ernæring, og det skal sædvanligvis ikke medføre ændringer i doseringen af parenteral ernæring. Vær opmærksom på ikke at tilføre mere ernæring end svarende til behovet (= kapaciteten for oxidation af ernæringen), og tilfør ernæring enteralt, når det er muligt. 

For stor energitilførsel over længere perioder (uger), kan medføre leversteatose og forhøjede værdier af leverenzymer. Mere sjældent ses intrahepatisk kolestase og steatohepatitis. Disse ændringer i biokemiske markører for leverfunktion er i reglen reversible, men kan i meget sjældne tilfælde medføre leverfibrose og senere udvikle sig til cirrose og leverinsufficiens ved langvarig behandling. 

Ved meget langvarig behandling og biokemisk leverpåvirkning, så bør den parenterale tilførsel af fedtemulsion reduceres, fordi kliniske undersøgelser peger på, at for høj intravenøs fedttilførsel er den vigtigste årsag til biokemisk leverpåvirkning. Ved forhøjet triglyceridkoncentration i plasma bør dosis ligeledes reduceres. 

Børn 

Alvorlige leverrelaterede komplikationer ved parenteral ernæring forekommer meget hyppigere hos børn end hos voksne.