Mysimba

Depottabletter. 1 depottablet indeholder 8 mg naltrexonhydrochlorid og 90 mg bupropionhydrochlorid. 

Voksne 

Behov for fortsat behandling skal evalueres: 

• efter 16 ugers behandling
• årligt.

Bemærk: 

• Depottabletterne skal synkes hele med et glas vand.
• Depottabletterne må ikke tygges eller knuses.
• Depottabletterne bør tages sammen med mad.
• Begrænset erfaring vedr. ældre over 65 år.
• Manglende erfaring vedr. børn og unge under 18 år.

En glemt dosis springes over. Næste dosis tages til sædvanlig tid. 

• Ved let nedsat leverfunktion (Child-Pugh A):
  • Voksne. Uge 1: 1 tablet morgen.
  • Voksne. Uge ≥ 2: 1 tablet morgen og 1 tablet aften.
• Bør ikke anvendes ved moderat nedsat leverfunktion (Child-Pugh B).
• Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion (Child-Pugh C).

Akut hepatitis 

Præparater med naltrexon må ikke anvendes ved akut hepatitis på grund af den hepatotoksiske effekt. 

Bipolar lidelse  

Kontraindiceret ved nuværende eller tidligere bipolar lidelse pga. risiko for inducering af manisk episode.  

Epilepsi eller andre tilstande med kramper  

Bupropion er forbundet med en dosisrelateret risiko for kramper. Kontraindiceret ved epilepsi, tidligere tilfælde af kramper, CNS-tumor eller pludselig seponering af alkohol eller benzodiazepiner. Forsigtighed ved nedsat krampetærskel.  

Spiseforstyrrelser  

Kontraindiceret ved nuværende eller tidligere bulimi eller anorexia nervosa. Højere risiko for kramper er set hos disse patienter. 

Kontraindiceret samtidig behandling: 

• Behandling med andre lægemidler, der indeholder bupropion (fx ifm. rygeafvænning) eller naltrexon (fx ifm. opioid eller alkoholafhængighed).
• Behandling med MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid, rasagilin, selegilin). Behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid) inden for det sidste døgn. En evt. behandling med MAO-hæmmere må først indledes 2 uger efter seponering af Mysimba.
• Behandling med opioider skal undgås. Fravær af opioider kan evt. verificeres med en urintest for opioider eller en provokationstest med naloxon før naltrexonbehandlingen startes. Ved planlagt anvendelse af opioider (fx efter planlagt kirurgi) bør Mysimba seponeres mindst 3 dage før.

Se desuden Interaktioner. 

Brugada syndrom  

Bupropion kan afsløre Brugada syndrom (arvelig lidelse i den kardiale natriumkanal). Forsigtighed ved familiær anamnese med hjertestop. 

Kardiovaskulære lidelser 

Ingen erfaring ved nyligt myokardieinfarkt eller hjertesvigt NYHA III-IV. Forsigtighed anbefales. 

Patientinformation  

• Patienten bør advares om, at forsøg på at omgå naltrexons blokerende virkning ved indtag af opioider kan resultere i akut og potentiel livstruende opioidforgiftning, når den blokerende virkning aftager.
• Patienten bør informeres om, at samtidig smertebehandling kan være vanskelig.
• Samtidig indtag af håndkøbsmedicin (fx hostemidler) indeholdende opioider bør undgås.
• Patienten skal instrueres i at kontakte lægen ved tegn på leverpåvirkning.
• Patienten bør bære et kort på sig, der anfører, at vedkommende er i naltrexonbehandling.

Risiko for hypertension  

Bupropion kan medføre hypertension. Blodtryksmåling anbefales før behandlingsstart og særligt ved eksisterende hypertension bør blodtrykket følges under behandlingen. Behandling må ikke opstartes ved ukontrolleret hypertension. 

Risiko for kramper  

Forsigtighed ved behandling af patienter med nedsat krampetærskel. Risikoen for udvikling af kramper er dosisafhængig og forsigtighed anbefales ved nedsat krampetærskel eller mulige risikofaktorer for kramper (fx samtidig behandling med midler, der kan nedsætte krampetærsklen, alkoholmisbrug, tidligere hovedtraumer). Kontraindiceret ved epilepsi eller tidligere tilfælde af kramper. 

Risiko for nedsat nyrefunktion 

Ved forhøjet risiko for nedsat nyrefunktion, fx ved diabetes eller hos ældre, bør eGFR vurderes før behandlingsstart.  

Risiko for overfølsomhed  

Der er forekommet alvorlige overfølsomhedsreaktioner som anafylaksi, bronkospasme, erythema multiforme, Steven-Johnsons syndrom og symptomer svarende til serumsyge ved anvendelse af bupropion. Ved tegn på overfølsomhedsreaktioner skal behandlingen seponeres. 

CYP2D6-substrater  

Bupropion hæmmer CYP2D6, (der er beskrevet en 5-dobling af AUC af desimipramin). Der er derfor risiko for hæmmet omsætning af de lægemidler, som omsættes af CYP2D6 (fx atomoxetin, sertindol, tamoxifen), se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet. Samtidig behandling med tamoxifen bør undgås.  

CYP3A4- og CYP2B6-induktorer  

• Induktorer af CYP3A4 eller CYP2B6 (se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet) kan øge metaboliseringen af bupropion og nedsætte plasmakoncentration og AUC.
• Ritonavir kan nedsætte plasmakoncentrationen af bupropion med 50-60 % og samtidig behandling bør undgås.
• Carbamazepin kan nedsætte AUC for bupropion 10 gange og kombinationen bør undgås.
• Efavirens kan nedsætte AUC for bupropion med 50-60 %.

CYP2B6-hæmmere 

Clopidogrel øger AUC for bupropion ca. 60 % gennem hæmning af CYP2B6.  

Digoxin  

Bupropion nedsætter AUC for digoxin (sandsynligvis gennem påvirkning af digoxins udskillelse gennem nyrerne). Patienten bør observeres for symptomer på digoxinforgiftning efter seponering af bupropion. 

Kombination med MAO-hæmmere 

Samtidig brug af MAO-hæmmere og præparater indeholdende bupropion kan medføre alvorlige bivirkninger og er kontraindiceret. Det gælder også behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid) inden for det sidste døgn. Behandling med Mysimba må først påbegyndes mindst 14 dage efter seponering af MAO-hæmmer.  

Kombination med opioider 

• Samtidig behandling med opioider (herunder methadon og buprenorphen ifm. opioidafvænning) skal undgås.
• Effekten af opioider kan mindskes eller udeblive pga. naltrexons blokerende effekt på opioidreceptorerne.
• Indgift af opioider med lang halveringstid (fx methadon) eller i depotformulering til personer i naltrexonbehandling kan medføre respirationsdepression og livstruende opioidforgiftning, når blokaden ophører.
• Der har været indberettet alvorlige tilfælde af kramper og serotoninsyndrom ved samtidig behandling med opioider.

Risiko for øgning af den serotonerge effekt  

Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx amfetaminer, MAO-hæmmere, serotonerge antidepressiva, lithium, triptaner, tryptophan, og opioider som buprenorphin, fentanyl, methadon og tramadol) giver øget risiko for udvikling af serotoninsyndrom ⁽⁵⁸²⁰⁾, se SSRI.  

Samtidig brug af naturlægemidler, der indeholder perikon bør undgås på grund af risiko for serotonerg potensering. 

Baggrund: Der er ingen humane data for kombinationspræparatet. For bupropion er der tegn på øget risiko for fosterskadelig effekt. For naltrexon er der utilstrækkelige data til et meningsfyldt risikoestimat. 

Se også Klassifikation - graviditet 

Baggrund: Der er ingen kvantitative data for udskillelse af naltrexon i modemælk. Bupropion udskilles i lav mængde med en relativ vægtjusteret dosis på < 2 %. 

Alkoholforbrug bør mindskes eller undgås ved behandling med Mysimba. 

I enkelte tilfælde kan det øge risikoen for krampeanfald. 

Bupropion 

• Hæmmer genoptagelsen af dopamin og noradrenalin ved at blokere henholdsvis dopamins transportprotein (DAT) og noradrenalins transportprotein (NET). Mængden af dopamin og noradrenalin uden for nervecellen øges derved.

Naltrexon 

• Blokerer effekten af opioider ved kompetitivt at binde sig til opioidreceptorerne. Naltrexon fortrænger tilstedeværende opioidagonister og forhindrer efterfølgende administreret opioid i at virke.

Mekanismen for den appetitundertrykkende virkning af kombinationen er ikke klarlagt. 

Naltrexon 

• Biotilgængelighed 5-6 % pga. udtalt first pass-metabolisme i leveren.
• Fordelingsvolumen 81,4 l/kg.
• Maksimal plasmakoncentration efter ca. 2 timer.
• Metaboliseres i leveren til bl.a. den aktive metabolit 6-β-naltrexol.
• Plasmahalveringstid ca. 5 timer (naltrexon) og ca. 13 timer (6-β-naltrexol).
• < 1 % udskilles uomdannet gennem nyrerne.

Bupropion 

• Biotilgængelighed ca. 90 %.
• Maksimal plasmakoncentration efter ca. 3 timer.
• Metaboliseres i leveren primært via CYP2B6 til flere farmakologisk aktive metabolitter.
• Plasmahalveringstid ca. 20 timer (bupropion) og ca. 35 timer (aktive metabolitter).
• Ca. 85 % udskilles gennem nyrerne i form af aktive metabolitter.