L
Antineoplastiske og immunmodulerende midler
Overproduktion af gastro-entero-pankreatiske endokrine hormoner
Gastro-entero-pankreatiske neuroendokrine neoplasmer (GEP-NEN)
Neuroendokrine neoplasmer, (NEN)s, er relativt sjældne cancere med en meget heterogen præsentation både hvad angår primært udgangspunkt (lokation), symptomer og prognose. NEN blev først beskrevet i 1907 og incidensen er stigende og beskrives afhængig af studier som værende mellem 5-20/100.000. Stigningen skyldes formentlig øget brug af sensitiv billeddiagnostik og en større opmærksomhed på diagnosen.
NEN udgår fra såkaldte neuroendokrine celler, som findes overalt i kroppen. Omkring 75 % er lokaliseret i gastro-intestinal kanalen (GEP-NENs) og 25 % i lungerne. De hyppigste primære lokationer for GEP-NEN er tyndtarm (oftest ileum), pankreas og appendix. Kolorektal og gastrisk NEN er mindre hyppigt.
Der er samme incidens for mænd og kvinder og diagnosealderen er hyppigst mellem 50-70 år. Ved diagnosetidspunktet vil ca. 1/3 af patienterne have lokaliseret sygdom, 1/3 har regionale metastaser og 1/3 har fjernmetastaser.
Terminologi, grad og stadie-inddeling
Den patologiske diagnose stilles ved vækstmønstre samt immunhistokemi med de neuroendokrine markører som synaptophysin og chromogranin A (CgA). Bestemmelse af Ki-67 index (proliferations index) er obligatorisk.
NEN inddeles vha. Ki-67 indexet og differentieringen i neuroendokrine tumorer (NET) og neuroendokrine carcinomer (NEC) (Tabel 1).
Veldifferentierede, grad 1 (Ki-67-index < 3), grad 2 (Ki-67-index 3-20) og grad 3 (Ki-67-index > 20) tumorer, defineres som NET.
Lavt differentierede grad 3 tumorer defineres som NEC.
Tabel 1. Klassifikation af NEN
|
|
Ki67-index |
Differentiering |
|---|---|---|
|
NET G1 |
< 3 |
Højt |
|
NET G2 |
3-20 |
Højt |
|
NET G3 |
> 20 |
Højt |
|
NEC G3 |
> 20 |
Lavt |
Stadie
Der benyttes TNM klassifikation til stadieinddeling. Somatostatin receptor scanning udføres med positron emission tomography (PET) med 68Ga eller 64Cu, koblet til en somatostatin-analog og skal altid kombineres med en diagnostisk CT. Ved G3 NET og NEC bør der udføres 18FDG-PET.
Symptomer og komplikationer
NEN kan være enten “fungerende” (producerer specifikke symptomgivende hormoner) eller ikke-fungerende (60-70 %). De fleste uden hormonproduktion er asymptomatiske og opdages tilfældigt.
Symptomer ved fungerende NEN domineres af det specifikke hormon der produceres og har en meget heterogen præsentation. Den hyppigste manifestation ses ved dissemineret tyndtarms NET som oftest vil producere serotonin og lede til carcinoid syndrom, som består af diarre, flushing og evt. astma og hjertesygdom.
Behandlingsvejledning
Behandling
- Kirurgi. Skal altid overvejes hvis der er mulighed for helbredelse. Dette opnås hos ca. 30 %. Små incidentalomer i pancreas kan observeres.
- Somatostatin analoger (SSAs). Forlænger progressionsfri overlevelse (PFS) og har effekt på symptomer relateret til serotonin produktion. Lanreotid er førstevalg, alternativt kan octreotid anvendes.
- Peptide receptor radionuklide terapi (PRRT). Benyttes oftest som 2.linje behandling ved patienter der er inoperable eller har progression på SSA.
- Everolimus (mTOR hæmmer). Kan benyttes ved pancreas NET.
- Sunitinib (tyrosinkinasehæmmer). Kan benyttes ved pancreas NET.
- Kemoterapi. Er indiceret ved avanceret pankreas NEN og ved tumorer med højt Ki67-index (NET G3 og NEC).
Follow-up og prognose
Prognosen afhænger af grad og stadie. Efter radikal kirurgi er prognosen god hos alle GEP NET. Follow-up anbefales hver 6-12 måned da tilbagefald ses sent I forløbet. De fleste GEP NEN vokser langsomt og for disse er median 5 års overlevelsen 50 % på trods af metastatisk sygdom. De hurtigt voksende, aggressive G3 NECs har en dårlig prognose med 5 års overlevelse < 10 % medmindre en tidlig resektion med mikroskopisk frie resektionsrande udføres.
Se endvidere:
Medicinrådet: Behandlingsvejledning inkl. lægemiddelrekommandation for brug af langtidsvirkende somatostatinanaloger til neuroendokrine tumorer, 2019.
