Hypertensio arterialis er essentiel hos ca. 95 % og hos den resterende del sekundær, oftest på grund af parenchymatøs nyresygdom. Hypertension medfører betydelig øget risiko for kardiovaskulær sygdom, først og fremmest apopleksi og iskæmisk hjertesygdom. Desuden accelereres den aterosklerotiske proces.

Diagnostik

Alle patienter, som mistænkes for at have hypertension, bør som udgangspunkt før behandlingsstart have udført diagnostisk uobserveret automatiske hvile-klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryksmåling.

For at undgå over- eller underbehandling er det afgørende at følge retningslinjerne for blodtryksmåling, som kan læses i Vejledning i blodtryksmåling 2021 fra Dansk Hypertensionsselskab.

Risikovurdering og behandlingsindikation

Indikation for behandling stilles efter vurdering af patientens risiko for kardiovaskulær sygdom. Risikoen estimeres på baggrund af tilstedeværelse af risikofaktorer, hypertensive organskader, kardiovaskulær sygdom, diabetes og kronisk nyresygdom samt graden af blodtryksforhøjelsen.

Patientens 10 års risiko for apopleksi eller myokardieinfarkt kan bedømmes ved at anvende Dansk Hypertensionsselskabs skema, som tager højde for hypertensive organskader, såvel asymptomatiske, som symptomatiske, og som er at foretrække hos patienter med hypertension. NBV kap. 27 "Arteriel hypertension" kan anvendes frem for SCORE2/SCORE2-OP for at undgå underbehandling af midaldrende personer med grad 1 hypertension.

Anvendes de nyudviklede SCORE2/SCORE2-OP system, som estimerer 10 års-risikoen for kardiovaskulær død, non-fatal myokardieinfarkt eller apopleksi ud fra alder, køn, LDL-kolesterol, systolisk blodtryk og rygestatus (NBV kap. 34 "Forebyggelse af hjertesygdom"), skal man være opmærksom på:

Danmark regnes for at være et lavrisikoland, hvilket særligt skyldes mange års fokus på både non-farmakologisk og farmakologisk forebyggelse, specielt blodtryks- og kolesterolsænkende behandling, hvorfor man bør overveje farmakologisk forebyggelse allerede ved 10 års-kardiovaskulær risiko > 5 %, aldersafhængig.
Man fortsat anbefaler farmakologisk behandling af grad 2-3 hypertension samt af grad 1 hypertension med hypertensive organskade (venstre ventrikel hypertrofi, albuminuri, nefropati, retinopati) uanset SCORE2/SCORE2-OP estimat.
SCORE2/SCORE2-OP ikke kan anvendes ved sekundær hypertension.
SCORE2/SCORE2-OP er baseret på klinikblodtryk, som i gennemsnit er 5/5 mmHg højere end de ambulante blodtryk og de uobserveret automatiske hvile klinikblodtryk.

I den samlede risikovurdering medtager man relativ risiko, livstidsgevinst ved behandling og "risk modifiers" som psykosociale og socioøkonomiske faktorer, etnicitet, "frailty" (svaghed), familiær disposition til tidlig kardiovaskulær sygdom og kropsbygning.

Hvis SCORE2 anvendes til personer yngre end 40 år med hypertension, kan med forbehold benyttes værdier for 40-45 år, men der bør specielt fokuseres på relativ risiko og livstidsgevinst ved beslutning om behandling.

Behandlingsvejledning

Non-farmakologisk behandling

Non-farmakologisk behandling kan nedsætte blodtrykket samt ændre risikoprofilen hensigtsmæssigt hos alle patienter med hypertension, og bør forsøges gennemført hos alle hypertensive patienter.

Vigtigst er rygestop
Saltrestriktion til < 5 g dgl.
Alkoholrestriktion ved overforbrug
Motion ved fysisk inaktivitet
Kostintervention med henblik på evt. vægttab
Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) kombinerer kostintervention og saltreduktion. DASH-diæt består af øget indtagelse af frisk frugt, grøntsager og magre mejeriprodukter.

Hvis der foreligger behandlingsresistent hypertension, er saltreduktion særlig effektivt.

Farmakologisk behandling

Ukompliceret hypertension
Ved ukompliceret hypertension (hypertension uden følgesygdomme) er thiazider og thiazidlignende præparater (andre end hydrochlorthiazid bør foretrækkes, se nedenfor), calciumantagonister, ACE-hæmmere og angiotensin II-antagonister ligeværdige førstevalgspræparater. Disse midler anses for at være lige effektive til at sænke blodtrykket og til at forebygge blodtryksrelaterede sygdomme. Behandling med diuretika, ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonister kræver kontrol af kreatinin og elektrolytter.

β-blokkere reserveres til patienter, som ud over hypertension har anden indikation for β-blokade, eller hvor behandlingsmålet ikke er nået med førstevalgspræparaterne.

Hydrochlorthiazid

Der er peget på en mulig association mellem langvarig brug af hydrochlorthiazid og visse cancerformer i læbe og hud (non-melanomer).

Lægemiddelstyrelsens anbefaling lyder: ”Behandling med hydrochlorthiazid bør ikke stoppes hos velbehandlede patienter. Der kan være grund til at overveje andre behandlingsmuligheder til nye patienter eller i forbindelse med justering af behandlingen for patienter, som ikke er velbehandlede. Der er ikke fundet en association til andre typer diuretika”. Se Thiazider.

Kombinationsbehandling

Kombinationsterapi med 2-3 præparater fra førstevalgsgruppen vil ofte være nødvendigt for at nå de rekommanderede mål. Kombinationen af ACE-hæmmer og angiotensin II-antagonister bør normalt undgås.

Behandling med 2 præparater, enten som 1 kombinationspræparat (hydrochlorthiazid bør undgås, se ovenfor) eller som 2 præparater, kan startes direkte ved grad 2 hypertension og derover, hvis blodtryksniveauet er fastlagt ved uobserveret automatiske hvile-klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryksmåling, men større forsigtighed må tilrådes hos ældre. β-blokkere, α-blokker, spironolacton 25-50 mg (obs. kontrol af kreatinin og kalium) eller centralt virkende præparater kan tillægges, hvis blodtrykket ikke er velkontrolleret på en kombination af ovenstående præparater.

Den direkte renin-hæmmer aliskiren anvendes til tider, men er kontraindiceret til patienter med diabetes eller moderat til alvorlig nedsat nyrefunktion og samtidig behandling med ACE-hæmmer/angiotensin II-antagonist.

Definition og gradering af hypertension målt som gennemsnit i dagtiden ved døgn- eller hjemmeblodtryksmåling.

Grad 1 (mild hypertension): 135-154/85-94 mmHg
Grad 2 (moderat hypertension): 155-174/95-104 mmHg
Grad 3 (svær hypertension): ≥ 175/≥ 105 mmHg
Isoleret systolisk hypertension: ≥ 135/≤ 85 mmHg

Ved grad 1-hypertension bør monoterapi som hovedregel tilstræbes initialt med behandlingsjustering med interval på uger til måneder.

Ved grad 2-hypertension kan behandling med 2 præparater overvejes ved start af behandling forudsat, at blodtryksniveauet er verificeret ved uobserveret automatiske hvile-klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryksmålinger. Behandlingen bør justeres med ugers interval.

Hos ældre anbefales forsigtig optitrering. Ved mistanke om ortostatisk hypotension måles blodtryk efter 1 og 3 minutter i stående stilling. Systolisk blodtryksfald > 20 mmHg eller diastolisk blodtryksfald > 10 mmHg er behæftet med øget mortalitet og kardiovaskulære hændelser.

Behandlingsmålet justeres ved ortostatisk hypotension.

Grad 3-hypertension

Uden ledsagende symptomer eller tegn på akut organpåvirkning f.eks. apopleksi, encefalopati, akut nyreinsufficiens, lungeødem eller aortadissektion:

Ved blodtryk < 200/120 mmHg, kan forløbet oftest håndteres med sygemelding og ambulant behandling.
Antihypertensiv medicin bør startes inden for dage, når blodtryksniveauet er fastlagt ved gentagne målinger. To stofsbehandling bør overvejes initialt, og blodtrykket bør kontrolleres med dage til få ugers interval.
Ved blodtryk ≥ 220/120 mmHg indlægges patienten uanset om, der er symptomer.

Med tegn på akut organpåvirkning f.eks. apopleksi, encefalopati, akut nyreinsufficiens, lungeødem eller aortadissektion:

Patienten indlægges akut til hurtig blodtryksregulation og oftest også andre akutte tiltag mhp. at redde patientens liv og førlighed.
Behandlingen følger anbefalingerne i Dansk Hypertensionsselskabs vejledning "Vejledning i akut svær hypertension".

Lipidsænkende behandling

Lipidsænkende behandling hos patienter med ukompliceret hypertension (hypertension uden følgesygdomme):

Ved forhøjet risiko (> 20 % risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi, NBV kap. 27 "Arteriel hypertension", eller SCORE2/SCORE2-OP risiko 5-10 %) anbefales lipidsænkende behandling, i hvert fald ved alder < 80 år. Behandlingsmål for LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l.
Ved moderat risiko (15-20 % risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi, NBV kap. 27 "Arteriel hypertension", eller SCORE2/SCORE2-OP risiko 1-5 %) overvejes farmakologisk behandling ved høj livstidsrisiko. Behandlingsmål for LDL-kolesterol < 3,0 mmol/l.
Ved lav risiko (< 15 % risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi, NBV kap. 27 "Arteriel hypertension", eller SCORE2/SCORE2-OP risiko 0-1 %) anbefales kun undtagelsesvis lipidsænkende behandling. Behandlingsmål for LDL-kolesterol < 3,0 mmol/l.

Antitrombotisk behandling

Tbl. acetylsalicylsyre 75 mg x 1 anbefales efter vanlige retningslinjer som sekundær profylakse.
Tbl. acetylsalicylsyre 75 mg x 1 anbefales ikke som primær profylakse fraset udvalgte diabetespatienter med særlig høj risiko for kardiovaskulær sygdom (f.eks. albuminuri) og lav risiko for blødning.
Tbl. clopidogrel 75 mg x 1 kan anvendes som alternativ, hvis acetylsalicylsyre ikke tåles.

Behandlingsmål

Formålet med antihypertensiv behandling er at reducere morbiditeten og mortaliteten af kardiovaskulær sygdom og nyresygdom ved at sænke blodtrykket til normale værdier. Blodtrykssænkning reducerer først og fremmest forekomsten af apopleksi, myokardieinfarkt, hjertesvigt og nyreinsufficiens.

Tabel 1. Anbefalede behandlingsmål for forskellige patientgrupper ved blodtryk målt som uobserveret, automatiske hvile-klinikblodtryk, gennemsnit af dagtid ved døgn- eller hjemmeblodtryksmåling

	Systolisk blodtryk mmHg	Diastolisk blodtryk mmHg
< 80 år med lav til moderat kardiovaskulær risiko	120-135¹⁾	70-85
≥ 80 år	130-145¹⁾
Meget høj kardiovaskulær risiko, kardiovaskulær sygdom, diabetes eller kronisk nyresygdom²⁾	120-130¹⁾	70-80
¹⁾ Optimalt tæt på 120 mmHg (alder < 80 år) og tæt på 130 mmHg (alder ≥ 80 år), hvis det kan opnås uden betydelig polyfarmaci, og blodtrykket ikke falder systolisk > 20 mmHg og/eller > 10 mmHg diastolisk umiddelbart efter, at patienten har rejst sig til stående stilling. Behandlingsmål < 120 mmHg systolisk er ikke veldokumenteret. ²⁾ For patienter med kronisk nyresygdom mangler der evidens for et lavere behandlingsmål end < 135/85 mmHg, men pga. patienternes høje risiko for kardiovaskulær sygdom anbefales et behandlingsmål på 120-130/70-80 mmHg.

Kardiovaskulær sygdom: cerebrovaskulær sygdom, iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt med bevaret ejection fraction (EF), perifer vaskulær sygdom eller fremskreden retinopati (fundus hypertonicus III-IV).

Optimalt udførte klinikblodtryk ligger i gennemsnit 5/5 mmHg højere end uobserveret automatiske hvile klinikblodtryk, døgn- og hjemmeblodtryk, men kan for den enkelte variere betydeligt. Ved lave blodtryksværdier < 130/80 mmHg bliver forskellen mindre mellem grupper, men kan variere for den enkelte.

Tabel 2. Særlige tilstande

Forslag til valg af antihypertensiva ved særlige tilstande
Diabetes	Ved diabetes bør en ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist indgå i behandlingen.
Efter apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI)	I den stabile fase behandles som ved ukompliceret hypertension (hypertension uden følgesygdomme). Der kan frit vælges blandt de 4 anbefalede præparatgrupper, om end de klareste positive resultater med reduktion af risikoen for recidiv er opnået med en kombination af ACE-hæmmer og thiazid. I den akutte fase henvises til guidelines fra Dansk Neurologisk Selskab Iskæmisk apopleksi samt TCI, og fra Dansk Hypertensions Selskab.
Iskæmisk hjertesygdom	β-blokker, calciumantagonist og ACE-hæmmer (ved intolerans kan angiotensin II-antagonist anvendes) bør foretrækkes, evt. i kombination.
Hjertesvigt	Ved nedsat venstre ventrikel EF - uden symptomer ACE-hæmmer (eller angiotensin II-antagonist ved ACE-hæmmer intolerans) med tillæg af en α-/ β-blokker (carvedilol) eller β-blokker (metoprolol, nebivolol eller bisoprolol) Ved nedsat venstre ventrikel EF - med symptomer ACE-hæmmer (eller angiotensin II-antagonist ved ACE-hæmmer intolerans) med tillæg af en α- og β-blokker (carvedilol) eller β-blokker (metoprolol, nebivolol eller bisoprolol) og SGLT2 hæmmer - også ved normalt eller lavt blodtryk. Desuden aldosteronantagonist hvis tåles og loop-diuretika som symptombehandling.
Kronisk nyresygdom	ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist evt. i kombination med diuretika er initial behandling. SGLT2 hæmmer kan tilbydes til patienter i maksimal tolereret renin-angiotensin blokade med eGFR 20 - < 90 ml/min/1,73 m2 og urin albumin/kreatinin ratio over 200 mg/g eller eGFR ≥ 20 til < 45 ml/min/1,73 m2 uanset graden af albuminuri.

Behandlingsvalget hos ældre, hos patienter med isoleret systolisk hypertension, perifer vaskulær sygdom (vasodilaterende β-blokker bør foretrækkes (carvedilol eller nebivolol)) og ved atrieflimren (ved høj ventrikel frekvens bør overvejes β-blokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist) er som ved ukompliceret hypertension (hypertension uden følgesygdomme).

Tilskud

Der findes lægemidler med generelt tilskud inden for samtlige klasser af førstevalgspræparater ( thiazider, calciumantagonister, ACE-hæmmere og angiotensin II-antagonister).

C

Hjerte og kredsløb

Nyheder

Relevante links

Hypertensio arterialis