Antibiotikavejledning - generelt

For at give et bedre overblik er vejledningen inddelt i de infektioner, der typisk ses i almen praksis, og de, der typisk ses på sygehus.  

Formålet med vejledningen er først og fremmest at opstille retningslinjer for den initiale antibiotiske behandling, før mikrobiologisk diagnostik og følsomhedsbestemmelse foreligger. Resultatet af de mikrobiologiske undersøgelser er vejledende for den fortsatte antibiotiske behandling. 

Rationel anvendelse af antibiotika forudsætter, at lægen har en begrundet mistanke om, at patientens tilstand skyldes en bakteriel infektion. Undertiden er det kliniske billede tilstrækkeligt, men ofte er der behov for, at mistanken styrkes gennem fx mikrobiologisk diagnostik og/eller måling af inflammationsparametre. 

Ved en række infektioner er der spontan helbredelse, hvor antibiotika ikke forkorter sygdomsperioden, eller hvor anvendelsen af antibiotika ikke er nødvendig for at forhindre, at der opstår komplikationer til infektionen. 

Mikrobiologisk diagnostik

Antibiotisk behandling forudsætter ideelt mikrobiologisk diagnostik med henblik på at identificere den kausale mikroorganisme. I almen praksis stilles diagnosen i de fleste tilfælde ud fra det kliniske billede, evt. understøttet af point-of-care-tests (patientnære analyser) til måling af CRP, påvisning af Streptococcus pyogenes (gr. A) i svælget eller mikroskopi/dyrkning af urin/vaginalsekret udført i lægepraksis. De klinisk mikrobiologiske afdelinger tilbyder generel mikrobiologisk diagnostik til almen praksis, og laboratoriernes øgede anvendelse af molekylærbiologiske tests med korte svartider giver også almen praksis større mulighed for at kvalificere den kliniske diagnose. 

På sygehuse bør der ved mistanke om en bakteriel infektion altid foretages relevant mikrobiologisk diagnostik. Hos den akut syge og systemisk påvirkede patient kan resultatet af mikrobiologisk diagnostik ikke afventes. Her er det livreddende at starte bredspektret antibiotikabehandling så hurtigt som muligt (inden for få timer).  

Antibiotikaresistensproblemer

I Danmark er forbruget af bredspektrede antibiotika stigende (se DANMAP). Sideløbende med denne stigning i forbruget ses en øget forekomst af antibiotikaresistens såvel i praksis som på hospitaler.  

Specielt har anvendelsen af bredspektrede stoffer som cefalosporiner, fluorquinoloner og carbapenemer vist sig at fremme forekomsten af fx Clostridiodes difficile, ESBL- og CPO-producerende enterobakterier (tarmbakterier med resistens over for en lang række β-laktamantibiotika og ofte også over for fluorquinoloner og aminoglykosider) og vancomycin resistente enterokokker. Tilbageholdenhed med anvendelse af disse bredspektrede stoffer må derfor anbefales. Sundhedsstyrelsen har udsendt vejledning til landets læger med specifikt krav om at begrænse anvendelsen af cefalosporiner, carbapenemer og fluorquinoloner (se afsnittene om carbapenemer), cefalosporiner og fluorquinoloner samt Sundhedsstyrelsens Vejledning om ordination af antibiotika.  

Almen praksis står for ca. 75 % af antibiotikaforbruget til mennesker i Danmark. Flere undersøgelser har vist, at brugen af "vent og se-recepter" i almen praksis nedsætter forbruget af antibiotika, uden at det påvirker patienternes sygdomsforløb negativt. "Vent og se - recepten" kan anbefales i de kliniske situationer, hvor man ikke umiddelbart hverken kan be- eller afkræfte behovet for antibiotika, og hvor det derfor bliver varighed og intensitet af patientens symptomer, der bliver afgørende for, om behandling med antibiotika er indiceret. Det gælder fx ved akut otitis media hos børn > 2 år og ved akut rhinosinuitis. Recepterne anføres tidsbegrænsning for indløsning, fx 8 dage. 

Farmakokinetik/farmakodynamik (PK/PD)

Antibiotikas aktivitet in vitro bestemmes ved den mindste hæmmende koncentration, MIC. Et antibiotikums effekt in vivo afhænger af, om dets koncentration på infektionsstedet overstiger MIC for den inficerende bakterie. En række faktorer kan påvirke dette forhold: Fysisk-kemiske forhold, lipofilicitet, proteinbinding, farmakokinetik samt farmakodynamik (dvs. den teoretiske sammenhæng mellem dosering og virkning). Kendskab til et antibiotikums farmakokinetiske egenskaber er nødvendigt for at kunne dosere det korrekt. Stoffets mulige optagelse efter oral dosering, fordelingen i vævsvæskerne, udskillelseshastigheden, fx målt ved plasmahalveringstiden, er alle afgørende for effekten. Se tabel 1 i Effekt i relation til farmakokinetik og farmakodynamik. 

Dosering og administration

Den initiale dosering for voksne er angivet for en person på ca. 70 kg. Doser og hyppighed er baseret på de data, der fremgår af tabel 1 i Effekt i relation til farmakokinetik og farmakodynamik. Hvor det er relevant, er anført børnedoser. Børnedoser beregnes ud fra legemsvægt. Dosis pr. kg legemsvægt er ofte højere end for voksne. Beregnet total børnedosis hos andre end spædbørn skal på vægtbasis være på niveau med voksendosis. 

Dosering af antibiotika ved overvægt (BMI > 25)

Overvægt medfører en signifikant forhøjet risiko for underbehandling ved infektioner, idet en standarddosis af et antibiotikum ikke giver sufficiente koncentrationer. Det er ofte størrelsen af dosis, der bør øges, hvorimod doseringsintervallet kan være som hos personer med normalvægt. 

Beregn BMI her: Beregning af Body Mass Index (BMI) 

Korrigeret vægt (ABW) bestemmes ved at måle patientens aktuelle vægt og udregne idealvægten (IBW):  

IBW (mænd) = 50 kg + 0,9 kg pr. cm højde over 150 cm  

IBW (kvinder) = 45 kg + 0,9 kg pr. cm højde over 150 cm  

Beregn IBW her: Beregning af ideel kropsvægt (IBW) 

Beregn ABW her: Beregning af korrigeret kropsvægt (ABW) 

For β-laktamer og glykopeptider: 

ABW = IBW + 0,3 x (aktuel vægt - IBW). 

For aminoglykosider:  

ABW = IBW + 0,4 x (aktuel vægt - IBW). 

For fluorquinoloner og azoler: 

ABW = IBW + 0,5 x (aktuel vægt - IBW).  

Hydrofile antibiotika: Fx β-laktamer, aminoglykosider og glycopeptider. 

Lipofile antibiotika: Fx fluorquinoloner og makrolider. 

Dosis gives svarende til udregnet ABW.  

Eksempel:  

En mand med højde på 187 cm har IBW på 83 kg og aktuel vægt på 100 kg, og han har følgende ABW for β-laktamer:  

ABW = 83 kg + 0,3 x (100 kg - 83 kg) = 88 kg 

Der skal således ved behandling med fx piperacillin/tazobactam doseres med 125 % af normal dosering, dvs. 4 g/0,5 g i v. x 4. 

Der dosisjusteres normalt ikke for vægt hos voksne for metronidazol, moxifloxacin og linezolid. 

For aminoglykosider og vancomycin anbefales plasma-koncentrationsmåling. Plasma-koncentrationsmåling kan være relevant for andre antibiotika ved behandling af personer med svær overvægt og tvivl om korrekt dosis, fx ved længerevarende behandling og utilfredsstillende klinisk effekt. 

Oral indgift kan anvendes ved langt de fleste, ikke-livstruende infektioner. Hos den akut syge og medtagne patient kan absorptionen være utilstrækkelig pga. mave-tarmpåvirkning, så oral behandling frarådes. 

Parenteral indgift anvendes især til sygehusindlagte patienter med akutte, livstruende infektioner. Indgives almindeligvis intravenøst. Intramuskulær indgift bør begrænses mest muligt pga. risiko for vævsnekroser, fx ved behandling med β-laktam-antibiotika. Parenteral administration kan ændres til et relevant oralt antibiotikum, så snart der er stabil klinisk fremgang. Det skal dog sikres, at det valgte orale antibiotikum har en høj biotilgængelighed. Fx kan metronidazol efter den initiale parenterale behandling med fordel gives oralt eller rektalt, idet der opnås tilstrækkelige koncentrationer herved, mens dette ikke er tilfældet for fx cefuroxim, hvor biotilgængeligheden er lav. 

Lokal anvendelse bruges ved øjen- og øreinfektioner samt visse behandlingskrævende hudinfektioner som fx børnesår. Lokal anvendelse bør herudover undgås, idet risikoen for overfølsomhed og resistensudvikling er stor.  

Specielt for makrolidpræparater

Roxithromycin anbefales ved oral behandling hos voksne og unge med legemsvægt over 40 kg.  

Clarithromycin findes både som oral suspension (til børn), tabletter og som parenteralt præparat. 

Azithromycin er nemt for patienten at tage pga. de få doser, men der foreligger videnskabelig evidens for, at azithromycin øger risikoen for resistensudvikling mere end clarithromycin.  

Azithromycin er førstevalg ved pneumoni forårsaget af Legionella pneumophila.  

Rationale: In vitro og dyreforsøg har vist ringere effekt af andre makrolider til behandling af L. pneumophila^{(6591) (6592)}. 

For øvrige indikationer vurderes den kliniske effekt af de forskellige makrolider ligeværdig ⁽⁶⁵⁹³⁾. På baggrund af den farmakokinetiske profil med lav serumkoncentration og høj intracellulær koncentration bør azithromycin dog fravælges ved ekstracellulære infektioner, hvor pneumokokker må mistænkes som årsag. 

Overvej interaktioner ved brug af makrolid  

Rationale: Interaktioner er især beskrevet for clarithromycin (via hæmning af CYP3A4), i mindre grad for azithromycin og mindst for roxithromycin. Dette kan for en del patienter begrænse muligheden for anvendelse af clarithromycin. Ved interaktion for clarithromycin i.v. anbefales azithromycin i.v. ⁽⁶⁵⁹⁴⁾.  

Overvej risiko for kardiovaskulære bivirkninger ved brug af makrolid  

Rationale: Ud fra observationelle data har der været en vis frygt for kardiovaskulære bivirkninger ved clarithromycin, hvilket svækkes af nyere metaanalyser af to RCT fra 2019 og 2023 ^{(6594) (6595)}. Når man blandede observationelle data med data fra RCT’er var der en øget og lige forekomst af ventrikulær arytmi og pludselig hjertedød ved både clarithromycin og azithromycin, samt flere tilfælde af myokardieinfarkt og kardiovaskulært betinget død ved azithromycin. All-cause mortaliteten blev ikke påvirket af makrolidbehandling ⁽⁶⁵⁹⁶⁾.  

Overvej risiko for resistensudvikling  

Rationale: Der foreligger flest kliniske data på azithromycin og clarithromycin. Generelt øger makrolider risikoen for resistensudvikling under behandling signifikant, især for streptokokker og M. pneumoniae^{(6594) (6597)}. Azithromycin ser ud til at forårsage mere resistens end clarithromycin, i luftvejspatogener, i bakterier på hud- og slimhindeflora inkl. i vagina og i gastro-intestinal-kanalen ^{(6598) (5602)}. Mekanismen synes velbelyst af bl.a. den lange halveringstid og høje intracellulær koncentration, som efterlader subinhibitoriske koncentrationer ekstracellulært i diverse væv.  

Et epidemiologisk canadisk studie med registrering over 7 år viste, at makrolidresistens i pneumokokker var høj i geografiske områder, hvor azithromycin blev anvendt sammenlignet med lav makrolidresistens, hvor man anvendte clarithromycin. Herhjemme registreredes en prompte stigning i makrolidresistens hos pneumokokker i forbindelse med kortvarig øget brug af makrolider ifm. Mycoplasma pneumoniae udbrud. Stigning i makrolidresistens syntes især at have været relateret til øget forbrug af azithromycin. Makrolidresistens i hæmolytiske streptokokker gruppe A er i stigning og er også høj i hæmolytiske streptokokker gruppe B og C. Yderligere resistensudvikling indebærer risiko for behandlingssvigt, fx ved behandling af erysipelas og tonsillitis acuta med makrolider. 

Den ugunstige effekt er langvarig. I en sammenligning mellem clarithromycin og azithromycin kunne øgede resistensrater efter behandling påvises i 6 uger hos hhv. 17 % og 85 % af behandlede børn. 

Se omtalen i de enkelte præparatbeskrivelser. 

Specielt for quinoloner

Indikationsområder for fluorquinolon-antibiotika er skærpet pga. risiko for invaliderende, langvarige og potentielt irreversible bivirkninger. 

Jf. EMA og brev med direkte sikkerhedsinformation (DHPC) må ciprofloxacin og andre fluorquinoloner således ikke ordineres til: 

• behandling af infektioner, som er lette eller selvbegrænsende, fx akut tonsillitis og akut bronchitis
• at forhindre rejsediarré eller tilbagevendende infektioner i de nedre urinveje
• lette eller moderate infektioner (herunder ukompliceret cystitis, akut forværring af kronisk bronchitis og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), akut bakteriel rhinosinuitis og akut otitis media), medmindre andre antibiotika, der normalt anbefales til disse infektioner, ikke anses for at være hensigtsmæssige.

Særlig forsigtighed skal udvises hos ældre patienter, patienter med nedsat nyrefunktion, transplanterede organer samt patienter, der samtidigt behandles med kortikosteroider. 

Skift fra intravenøs til oral antibiotikabehandling

Der kan typisk overgås til p.o. behandling, såfremt tilstanden er bedre klinisk og para-klinisk med faldende CRP, faldende temperatur, stabil respiratorisk tilstand, normalt fungerende gastro-intestinal funktion og ikke-påvirket CNS-funktion. 

Generelt ses en tendens til at behandle med i.v. antibiotika i længere tid end nødvendigt, hvor patienten har kunnet overgå til p.o. behandling.  

At skifte fra i.v. til p.o. behandling har flere gevinster, bl.a.: 

• Risiko for kateterrelaterede infektioner reduceres, når den intravenøse adgang fjernes.
• Patienten kan hurtigere udskrives fra hospitalet.
• Større patienttilfredshed, når patienten selv kan tage sin medicin.
• Sygeplejersker sparer tid med dispensering af p.o. fremfor i.v.
• Økonomisk gevinst ved, at p.o. antibiotika er billigere end i.v. antibiotika.

Behandlingens varighed (i.v. + p.o.)

Generelt gælder, at behandling med antibiotika bør fortsætte, indtil der er tilfredsstillende klinisk og paraklinisk respons. Klinisk dokumentation for behandlingsvarighed savnes ofte, men for følgende udvalgte infektioner anbefales til voksne: 

Luftveje 

• Pneumoni, erhvervet udenfor sygehus, let (CURB65 0-2 og iltkrav 0-4 liter/min): 5 dage medmindre mikrobiologi indikerer andet
• Pneumoni, erhvervet udenfor sygehus, moderat-svær (CURB65 3-5 og iltkrav 0-4 liter/min): 5 dage medmindre mikrobiologi indikerer andet
• Pneumoni, erhvervet udenfor sygehus, svær (CURB65: 3-5 og iltkrav >4 liter/min): 5 dage
• Pneumokok pneumoni: 5-7 dage afhængig af ovenstående sværhedsgrad
• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae og Chlamydia psittaci pneumoni: 5-7 dage, afhængigt af sværhedsgrad (ved azithromycin 3-5 dage) Legionella pneumophila pneumoni: 5-7 dage, afhængigt af sværhedsgrad ved azithromycin
• KOL i akut eksacerbation: 5 dage
• Akut tonsillitis: 5 dage (7 dage ved behandling med et makrolid ved penicillinallergi og 7 dage til børn ved penicillindosering x 3 dagligt).
• Akut rhinosinuitis: 5 dage (7 dage ved behandling med et makrolid ved penicillinallergi og 7-10 dage til børn ved penicillindosering x 3 dagligt).

Urinveje 

• Ukompliceret cystitis: 3 dage
• Komplicereret cystitis: 5 dage
• Akut pyelonefritis ved p.o. behandling i almen praksis: 7-10 dage (hos børn 10 dage). Børn behandles i hospitalsregi.
• Akut pyelonefritis ved initial i.v. behandling: 7 dage ved fortsat tilfredsstillende bedring
• Urosepsis: 7 dage ved fortsat tilfredsstillende bedring.

Hud og bløddele 

• Erythema migrans: 10 dage
• Dybe bidsår, profylakse: 3 dage (i.v. ikke indiceret)
• Dybe bidsår, etableret infektion: 10 dage.

Bevægeapparatet 

• Osteomyelitis acuta og purulent artritis: 6 uger hos voksne.

Særligt om antibiotisk behandling af børn

Antibiotikas farmakokinetik og virkninger/bivirkninger er kun undtagelsesvist undersøgt specifikt for børn. 

Generelt gælder der, at absorption fra den gastro-intestinale kanal er nedsat og præget af variabilitet, specielt i neonatalperioden. 

Nyrefunktionen er stærkt nedsat ved fødslen, særligt hos præmature; men den glomerulære filtrationshastighed og den aktive tubulære sekretion modnes i løbet af første leveår.  

Leverfunktionen målt ved lægemiddelmetaboliserende enzymer er øget i barneårene undtagen i neonatalperioden. Derfor skal børn efter neonatalperioden typisk have en relativt større dosis end voksne. 

Ved beregning af vægtjusteret dosis til børn bør den totale dosis ikke være højere end den angivne voksendosis. 

Se endvidere Børn.  

Vurderingsværktøjer

Se Vurderingsværktøjer til voksne. 

Nedsat nyrefunktion

Doserne angiver normale vedligeholdelsesdoser for normalvægtige voksne. 

Glomerulærfiltration rate, GFR:  

• Let nedsat nyrefunktion: GFR 60-89 ml/min.
• Let/moderat - moderat/svært nedsat nyrefunktion og ved kontinuerlig dialyse: GFR 15-59 ml/min.
• Svært nedsat nyrefunktion og ved anuri uden dialyse: GFR < 15 ml/min.

Læs nærmere om GFR og kreatininclearance under nedsat nyrefunktion. 

Beregning af eGFR ud fra CKD-EPI–formlen 

Ved let-moderat nedsat nyrefunktion (GFR 50-90 ml/min.) anvendes normal dosis. Gentamicin og vancomycin doseres efter serumkoncentration. 

Nedsat leverfunktion og yderligere information ved nedsat nyrefunktion 

Se tabel 1 i Effekt i relation til farmakokinetik og farmakodynamik og de enkelte præparatbeskrivelser.  

Antibiotika virker ikke altid!

Klinisk effekt af antibiotika vil ofte vise sig inden for det første døgn, men effekten kan indtræde op til 3 døgn senere. 

Hvis der ikke har været klinisk effekt inden for 1-3 døgn, kan det skyldes, 

• at det ikke er en bakteriel infektion
• at infektionen kan være forårsaget af en bakterie, hvor det valgte antibiotikum enten ikke virker på den pågældende mikroorganisme eller ikke virker i den givne dosis
• at antibiotisk behandling alene ikke er tilstrækkelig til, at infektionen kan saneres, fx ved abscesser, hvor drænage er nødvendig
• at der er tilstødt komplikationer til den bakterielle infektion, fx empyem ved pneumoni
• at patienten ikke tager sin medicin.