Hyperkolesterolæmi, som skyldes LDL-forhøjelse, og som ikke kan normaliseres ved kostændring. Overvejes også ved dokumenteret kardiovaskulær sygdom selv om LDL-kolesterol er 1,4 mmol/l eller derunder. 

Den LDL-kolesterol-sænkende effekt er forskellig fra præparat til præparat og afhængig af dosis. For at opnå den ønskede effekt er det derfor nødvendigt at tilrettelægge behandlingen, så patienten når de anbefalede behandlingsmål. Der kan være tale om skift fra et mindre effektfuldt til et mere effektfuldt statinpræparat, (se figur 1 i Behandling af dyslipidæmi). Derudover kan statinbehandlingen suppleres med ezetimib, hvis man ikke har opnået behandlingsmålet med maksimal statinbehandling.  

Risiko for hyperglykæmi 

Statiner kan øge blodsukkeret og medføre øget risiko for udvikling af type 2-diabetes - særligt ved disponering til type 2-diabetes (ældre, patienter med metabolisk syndrom, højt BMI (Body Mass Indeks) eller tegn på insulin resistens). Det skal anføres, at den kardiovaskulære risikoreduktion overstiger risikoen for udvikling af diabetes.  

Patienter, som er i øget risiko for at udvikle diabetes, bør under højdosis statinbehandling have HbA1c kontrolleret regelmæssigt.  

Risiko for rhabdomyolyse 

Ved prædisposition for rhabdomyolyse anbefales lav initialdosis. Der ses øget forekomst af myopati hos patienter af asiatisk herkomst, det anbefales at anvende lavest mulige dosis. Dosis af rosuvastatin på 40 mg dgl. er kontraindiceret ved tilstedeværelse af disposition til myopati/rhabdomyolyse.  

Behandlingsmonitorering

Før behandlingsstart: 

Måles lipidprofil, alanin-amino-tranferase (ALAT) samt kreatininkinase (CK). 

Hvis ALAT er < 3x ULN (øvre normal grænse) og CK < 4x ULN kan behandlingen startes. 

Der ikke grundlag for at anbefale rutinemæssig kontrol af levertal som følge af behandling med statiner, men levertal bør måles ved symptomer, eller ved tilstedeværelse af objektive fund tydende på leverpåvirkning (fx hepatomegali eller ikterus). 

Ved forhøjet ALAT overvejes mulige årsager hertil, fx alkoholisk betinget leverpåvirkning, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) eller viral hepatitis. Anvis livsstilsændringer og vægttab hvis relevant samt evt. udredning med ultralyd mm. 

Lavere tærskel for henvisning til ultralyd og/eller gastromedicinsk vurdering hos normalvægtige patienter, samt hvis ultralyd af lever er uden steatose. 

Ved ALAT stigning >3x ULN under behandling: 

• Pauser statin eller reducer dosis (afhængig af graden af symptomer/ALAT stigning) og gentag ALAT inden for 4 uger
• Forsigtig re-introduktion af statinet (eller andet statin) kan overvejes, når ALAT er normaliseret (afhængig af graden af symptomer/biokemi)
• Hvis ALAT forbliver høj efter seponering af statin eller ved fortsatte symptomer, må anden årsag overvejes, og patienten henvises til ultralydsskanning og evt. gastromedicinsk vurdering

Hvis CK > 4 x ULN, påbegyndes behandlingen normalt ikke. CK kontrolleres ved myalgi. 

Ved CK > 4 x ULN under behandling: 

• Hvis CK >10 x ULN: pauser statin, kontroller nyrefunktionen og monitorer CK efter 2 uger. Vær specielt opmærksom på rhabdomyolyse (muskelsmerter, manglende kræfter og mørkfarvet urin)
• Hvis CK < 10 x ULN: ingen symptomer, fortsæt statin, kontroller CK indenfor 2-4 uger.
• Hvis CK < 10 x ULN: hvis symptomer, pauser statin og afvent normalisering af CK før genoptagelse med lavere statin dosis
• Overvej om CK stigningen kan skyldes andet (f.eks fysisk aktivitet),
• Overvej tilstedeværelse af myopati hvis CK forbliver høj
• Overvej kombinationsterapi eller andet medikament som årsag (mulig interaktion)

Patienter som er i øget risiko for at udvikle diabetes (ældre, patienter med metabolisk syndrom, højt body mass indeks eller tegn på insulin resistens) bør under højdosis statinbehandling have HbA1c kontrolleret regelmæssigt. 

Korttidsbivirkninger omfatter myalgier, udslæt, dyspepsi, søvnløshed og hovedpine. Kreatinkinase og aminotransferaser stiger hos få procent af patienterne. I sjældne tilfælde ses myositis, og i enkelte tilfælde er set rhabdomyolyse hos patienter i kraftig immunsuppressiv behandling med ciclosporin.  

Risikoen for myositis og rhabdomyolyse er også øget ved samtidig behandling med fibrater og lipidsænkende doser af nicotinsyrederivater og erythromycin. Mere end 30 års anvendelse af statiner har ikke afsløret uventede langtidsbivirkninger. 

Håndtering af intolerans til statinbehandling 

I placebokontrollerede studier er rapporterede bivirkninger hos statinbehandlede sjældent hyppigere end hos placebo behandlede. 

Risikoen for bivirkninger øges ved kombinationsbehandling mellem statiner og gemfibrozil og for nogle statiners (atorvastatin og simvastatin) vedkommende ved samtidig behandling med farmaka, der inhiberer CYP3A4 (fx amiodaron, calciumantagonister, visse antibiotika, svampemidler og immunosuppressiva eller via andre interaktionsmekanismer. 

Der er ikke med sikkerhed klinisk betydende forskel mellem de enkelte statiner og deres bivirkningsprofil fraset ved interaktionsproblematikker. Såfremt der er tidsmæssig sammenhæng mellem statin behandling og gener, som forsvinder kort efter seponering af statin og recidiverer ved genoptagelse, taler det for en kausal sammenhæng. 

Ved mistænkt statinintolerans kan overvejes:  

• Dosisreduktion af statin. Statiner med lang halveringstid (atorvastatin og rosuvastatin) kan forsøges givet i lav dosis (5-10 mg) 1-3 x ugentligt.
• Forsøg med et andet statin (2-3 statiner forsøges).
• Hvis statin slet ikke tolereres eller kun kan gives i en dosis, der giver utilstrækkelig effekt, kan der anvendes/suppleres med ezetimib samt evt. anionbytter.
• Hos enkelte kan PCSK9-hæmmer behandling være en mulighed.

Inhibitorer af CYP3A4 (bl.a. amiodaron, ciclosporin, imatinib, ritonavir, clarithromycin, erythromycin, itraconazol, fluconazol, diltiazem, fibrater og grapefrugtjuice - se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet) hæmmer metaboliseringen af simvastatin og atorvastatin medfører øget risiko for myopati. Ved risiko for disse interaktioner, bør det overvejes at reducere statindosis, og der skal være øget opmærksomhed i forhold til specielt muskelrelaterede bivirkninger. Plasmakoncentrationen af pravastatin og rosuvastatin, (der har en anden metabolisme) påvirkes ikke af samtidig indgift af CYP3A4-hæmmere. Indtagelse af anionbytter sammen med statiner reducerer statinets biotilgængelighed med 40-50 %, således skal statiner og anionbyttere indtages med mindst 4 timers interval. På grund af risiko for alvorlige bivirkninger, bør den sjældne kombination af fibrat og statin opfattes som en specialist opgave. 

Da kolesterolsyntesen er essentiel for den føtale udvikling, må stofferne anses for at være potentielt føtotoksiske. Erfaringsgrundlaget er minimalt. Bør derfor ikke anvendes under graviditet, se Dyslipidæmi. 

Selektiv hæmmer af hydroxymethylglutaryl-coenzym A (HMG-CoA)-reduktase, som er det hastighedsbestemmende enzym i kolesterolsyntesen. I takt med at denne falder, øges dannelsen af LDL-receptorer, og bl.a. derved sænkes LDL-kolesterol i blodet.
Statiners gunstige effekt på kliniske effektmål med reduktion af bl.a. myokardieinfarkt og dødelighed er vist i flere store undersøgelser. 

Simvastatin er en prodrug, som efter absorption omdannes i leveren til det aktive stof. Atorvastatin, pravastatin og rosuvastatin absorberes som aktivt stof. I plasma er atorvastatin, rosuvastatin og simvastatin næsten fuldstændigt proteinbundet. Simvastatin og atorvastatin omsættes via leverens cytokromenzymer, først og fremmest CYP3A4. De aktive og inaktive metabolitter udskilles overvejende med galden. Rosuvastatin udskilles hovedsageligt uomdannet med galde og fæces (90-95 %), de resterende 5-10 % metaboliseres via CYP2C9 og CYP2C19. Pravastatin metaboliseres ikke via leverens cytokromsystem. Risikoen for farmakokinetiske interaktioner er således mindre for rosuvastatin og pravastatin end for de øvrige statiner. Plasmahalveringstiden er 14 timer for atorvastatin, ca. 19 timer for rosuvastatin og kun få timer (1-4) for de øvrige.