B
Blod og bloddannende organer
Ændringer i væske- og elektrolytbalancen
Vandfaser
Organismens totale vandindhold (TV) afhænger af køn, alder og ernæringstilstand og udgør normalt ca. 60 % af legemsvægten hos mænd, 50 % hos kvinder og ældre samt 75 % hos nyfødte.
Væskefaserne kan opdeles i 2 compartments: extracellulær volumenet (ECV) og intracellulær volumenet (ICV). Plasmavolumenet er en del af ECV og afgørende for cirkulationen. Natrium er den vigtigste osmolyt i ECV, hvor kalium er den vigtigste i ICV. Natrium og kalium bevæger sig ikke frit over cellemembranen i modsætning til vand. Derfor bestemmes plasma-natrium af forholdet mellem kroppens frie natrium, kalium og vand:
Plasma-natrium udtrykker toniciteten i ECV: Øges plasma-natrium, skrumper cellerne, og reduceres plasma-natrium, svulmer cellerne op.
En vigtig klinisk undtagelse er i tilfælde med hyperglykæmi. Her reduceres plasma-natrium med 0,4 mmol/l per 1 mmol/l stigning i blod-glucose over 5 mmol/l.
Det er derfor vigtigt at korrigere den målte plasma-natrium ved hyperglykæmi:
P-Nakorrigeret= P-Namålt + 0,4 x (P-glucosemålt- 5 mmol/l)
Patofysiologi
I klinisk praksis er de hyppigste årsager til forstyrrelser i væske- og/eller elektrolytbalancen:
- Tilførslen:
- Utilstrækkeligt indtag eller indgift af væske og/eller elektrolytter til dækning af basale tab (perspiratio og diureser). Fx ældre/små børn/bevidsthedspåvirkede patienter, som ikke kan udtrykke tørst eller fejlernærede (fx ved alkoholisme).
- Overdrevet indtag eller hyppigere ved overdreven indgift af væske og/eller elektrolytter på hospitalet. Sidst nævnte inkluderer indgift af væske med uhensigtsmæssig sammensætning (hypotone væsker til patient med hypovolæmi, eller erstatning af rent vandtab med 0,9 % NaCl/Ringer væske).
- Udskillelsen:
- Gastro-intestinale tab (fx opkastning eller diarré).
- Blødning med tab af natrium og ECV.
- Tab fra hud (sved, brandsår og store sårflader).
- Renale tab (fx diabetes, diuretikabehandling eller diabetes insipidus).
- Patologiske væskeansamlinger (fx ødemer, ascites eller pleuraeksudat.
- Nedsat renal udskillelse af elektrolytter og vand (nyre-, hjerte- og leversvigt og forbigående syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH)).
Disse forstyrrelser kan medføre:
- Hypovolæmi med nedsat cirkulerende volumen (opstår hurtigst ved samtidigt natriumtab).
- Dehydrering med tab af vand og hypernatriæmi. Vand reduceres i både ECV og ICV derfor skal der større tab til før der opstår betydende hypovolæmi.
- Øget ECV (mest udtalt ved natriumoverskud end ved rent vandoverskud).
Vurdering af væskebalance
Anamnese er vigtig:
- Hvor lang tid har sygdommen stået på?
- Hvor stort har væskeindtaget været?
- Har der været store tab (fx diarré)?
- Kendt komorbiditet (nyre-/hjerte-/leversvigt)?
- Medicin (fx. diuretika)?
Ved akut sygdom afspejler vægtændringer vandbalancen, spørg derfor til udgangsvægt. Hos indlagte kan væskeskema med væske ind- og udgift bidrage.
Klinisk vurdering af volumenstatus er upræcis. Afgørende er det at vurdere, om der er tegn til hypovolæmi ud fra vitalparametre: Blodtryk, puls, kapillærrespons, hudtemperatur eller øget ECV med ødemdannelse, lungestase og hepatomegali. Vægtændringer afspejler vandbalancen.
Paraklinisk bestemmes plasma-natrium, -kalium, -chlorid, -kreatinin og -hæmoglobin, eventuelt kombineret med syrebasestatus.
Behandlingsvejledning
Formålet med væskebehandling er at sikre det cirkulerende volumen og sikre et hensigtsmæssigt indhold i væskefaserne af vand, elektrolytter og glucose.
Overordnet gælder, at væsketab skal erstattes med en væske af samme mængde og kvalitet (elektrolytsammensætning) som tabet. Morbiditet og mortalitet øges både ved under- og overbehandling med væske, samt hvis patienten påføres elektrolytforstyrrelser. I.v. væsker omgår normal regulering i form af kvalme og tørst. Derfor doseres væsken individuelt, og virkningen revurderes med samme omhu som ved anden medicin. Samtidig er viden om i.v. væskers indhold og monitorering afgørende for sikker patientbehandling (5345) (5346). Der anvendes store mængder i.v. væsker i det danske sundhedsvæsen, og generelt er det sikkert i mindre mængder og særligt hos mindre syge patienter. Risikoen ved i.v. væske øges, desto mere syg, patienten er, desto yngre/ældre, og desto mere væske der indgives.
Se også Lægemiddelstyrelsens og Styrelsen for Patientsikkerheds Informationsmateriale om i.v. væsker, bl.a. folder med oversigt over hyppigt anvendte i.v.-væsker.
Vurderes patienten at have betydende hypovolæmi, kan gives væskebolus Ringer-acetat/lactat eller 0,9 % NaCl på 5-10 ml/kg (voksne) og 10 ml/kg (børn) over 15 til 30 minutter. Vitalparametre revurderes inden fornyet bolus. Er der behov for større væskemængder og hos risikopatienter (meget unge/gamle, nyre-/hjerte-/leversvigt, kritisk syge m.fl.) involveres specialist tidligt. Har patient ikke kritisk hypovolæmi, behandles eventuel vand- og elektrolytdeficit gradvist.
Langt de fleste patienter har ikke større væske-/elektrolytforstyrrelser, og her er dækning af basale tab (perspiration ca. 10 ml/kg/døgn og diureser) tilstrækkeligt uden større udredning/monitorering. Ved abnorme tab, fx diarré, er monitorering af væskebehandlingen afgørende med vitalparametre, vægt og elektrolytmåling, så indgivet mængde og kvalitet kan justeres.
Bemærk: Indlagte patienter har ofte nonosmotisk frigivelse af arginin-vasopressin (antidiuretisk hormon). Dette medfører nedsat renal vandudskillelse. Ved indgift af væsker som bliver svært hypotone efter indgift (fx 5 % glucose, Darrow-glucose, K-Na-glucose og Hydreringsvæske "SAD") er der risiko for hospitalserhvervet hyponatriæmi, som kan være farligt pga. udvikling af hjerneødem og er associeret til øget mortalitet.
Selv mindre fald i plasma-natrium (~2-4 mmol/l) som følge af væsker, som bliver hypotone efter indgift, kan være svært kritisk hos en patient med øget intrakranielt tryk (fx den bevidsthedspåvirkede med muligt hovedtraume eller intrakraniel patologi inklusiv meningitis og blødning). Derfor anvendes som udgangspunkt 0.9 % NaCl til denne patientkategori, og væsker, som bliver hypotone efter indgift, undgås inklusiv moderat hypotone væsker som Ringer-lactat/acetat.
Omvendt er overdreven indgift af natrium (og vand) uhensigtsmæssig og kan give anledning til ødemer, nedsat sårheling, nyresvigt og kardiopulmonale komplikationer. Hos operationspatienter, børn, ældre og kritisk syge kan den renale natriumudskillelse være reduceret, og der skal udvises særlig opmærksomhed ved dosering. Til sammenligning anbefaler WHO et maksimalt dagligt natriumindtag på 100 mmol til den raske voksne, dette svarer til 0,6 liter 0,9 % NaCl. Patologiske tab og sepsis kan kræve større natriumindgift, men væskebehandlingen skal gives og monitoreres som andre farmaka, så over- og underbehandling reduceres.
Referencer
6437. Fagerberg SK, Schjørring, OL, Andersen LW et al (Overgaard-Steensen C & Trolle C). Bog: Intensiv terapi; Elektrolytforstyrrelser og akutte endokrine tilstande, kap. 21. FADL. 2024; I, https://fadlforlag.dk/produkt/intensivterapi/ (Lokaliseret 7. januar 2025)
3156. Dansk Endokrinologisk Selskab. National Behandlingsvejledning (NBV): Hyponatriæmi. Dansk Endokrinologisk Selskab. 2022, https://endocrinology.dk/nbv/andre-endokrinologiske-sygdomme/hyponatriaemi/ (Lokaliseret 7. januar 2025)
5346. Per Sindahl, Christian Overgaard-Steensen, Helle Wallach-Kildemoes et al. A cross-sectional survey of knowledge pertaining to IV fluid therapy and hyponatraemia among nurses working at emergency departments in Denmark. Int Emerg Nurs. 2021; 57, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34139392/ (Lokaliseret 23. oktober 2023)
5345. Per Sindahl, Christian Overgaard-Steensen, Helle Wallach-Kildemoes et al. Are Further Interventions Needed to Prevent and Manage Hospital-Acquired Hyponatraemia? A Nationwide Cross-Sectional Survey of IV Fluid Prescribing Practices. J Clin Med. 2020; 9(9):2790, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32872460/ (Lokaliseret 23. oktober 2023)
2809. Lunøe M, Overgaard-Steensen C. Forebyggelse af hospitalserhvervet hyponatriæmi. Ugeskr Læger. 2015; 176:V03140182:1716-20, http://ugeskriftet.dk/videnskab/forebyggelse-af-hospitalserhvervet-hyponatriaemi (Lokaliseret 4. maj 2023)
2624. Overgaard-Steensen C, Ring T. Clinical review: Practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients.. Crit Care. 2013; 17:206, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23672688 (Lokaliseret 2. maj 2023)
2812. Bhave G, Neilson EG. Volume depletion versus dehydration: how understanding the difference can guide therapy. Am J Kidney Dis. 2011; 58:302-9, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21705120 (Lokaliseret 4. maj 2023)
