Koagulationsfaktormangel

De almindeligste former for medfødt koagulationsfaktormangel; von Willebrands sygdom, hæmofili A (faktor VIII-mangel) og hæmofili B (faktor IX-mangel) gennemgås kort nedenfor. Behandlingen bør foretages i eller i samarbejde med et hæmofilicenter. Det samme gælder behandling af medfødt mangel på andre koagulationsfaktorer. 

Erhvervet hæmofili behandles også af hæmofilicentre, mens faktormangel pga. blødning, leversvigt og vitamin-K antagonister varetages mange steder.  

Fibrinogenkoncentrat er godkendt til behandling af medfødt mangel på fibrinogen, men anvendes også ved erhvervet mangel pga. hyperfibrinolyse eller blødning, hvor evidensen er sparsom ⁽³⁷⁵⁴⁾. 

Protrombinkomplekskoncentrat indeholder både faktor II, VII, IX, og X samt protein C og S, og anvendes ved overdosering med vitamin K-antagonister og direkte orale antikoagulantia (DOAKs). Alternativt anvendes friskfrosset plasma. 

Nedenstående tabel giver en oversigt over tilgængelige faktorkoncentrater i Danmark, inddelt efter faktorkomponent.  

Oversigt over koagulationsfaktorkoncentrater 

Hæmofili A

Hæmofili A er medfødt mangel på koagulationsfaktor VIII og forekommer hos 1/5.000 drenge. Ved svær hæmofili A opstår spontane blødninger i led og muskler, der med alderen medfører ledforandringer og invaliditet. Derfor er patienter med svær og moderat hæmofili A i forebyggende hjemmebehandling med faktor VIII-koncentrat, der administreres intravenøst 2-4 gange om ugen.  

Emicizumab er et non-faktor-præparat til forebyggelse af blødning ved hæmofili A. Emicizumab er er bispecifikt antistof, der binder både faktor X og faktor IX, og derved indtager faktor VIII´s plads i koagulationskaskaden. Emicizumab administreres subkutant hver eller hver anden uge. Emicizumab kan ikke anvendes til behandling af akut opstået blødning, kun til forebyggelse. 

Ved mild hæmofili A kan desmopressin anvendes til behandling og forebyggelse og blødning. 

Ved svær hæmofili A vil ca. 30 % af patienterne udvikle neutraliserende antistoffer (inhibitor) mod faktor VIII inden for de første 100 behandlingsdage, og det er en hyppig bivirkning ved alle faktor VIII-koncentrater, når de anvendes til tidligere ubehandlede patienter med hæmofili A. Ved inhibitor bliver faktor-koncentratet uvirksomt, og kan ikke anvendes til at forebygge eller behandle blødning. I stedet behandles blødninger med såkaldte by-passing agents, rekombinant aktiveret faktor VII og aktiveret protrombinkomplekskoncentrat, der udenom faktor VIII aktiverer koagulationskaskaden. Emicizumab kan også anvendes til forebyggelse af blødning hos patienter med hæmofili A og inhibitor. 

Hæmofili B

Hæmofili B er mangel på koagulationsfaktor IX og forekommer hos 1/30.000 drenge. Ved svær hæmofili B opstår spontane blødninger i led og muskler, der med alderen medfører ledforandringer og invaliditet. Derfor er patienter med svær og moderat hæmofili B i forebyggende hjemmebehandling med faktor IX-koncentrat, der administreres intravenøst en gang om ugen.  

Omkring 10 % af patienterne med hæmofili B udvikler neutraliserende antistoffer (inhibitor) mod faktor IX, når de påbegynder forebyggende behandling. Der vil samtidig være risiko for anafylaksi og nefrotisk syndrom. Ved inhibitor bliver faktor-koncentratet uvirksomt, og kan ikke anvendes til at forebygge eller behandle blødning. I stedet behandles blødninger med rekombinant aktiveret faktor VII. 

Genterapi 

Hemgenix er genterapi til behandling af hæmofili B. Faktor IX-genet er udtrykt i virus vektor, der indgives som en enkelt infusion. Virus inficerer levercellerne, der derefter udtrykker faktor IX. I løbet af 3-6 uger stiger faktor IX til lige under normalområdet. Effekten kan vare i mange år. Hemgenix er kun godkendt til voksne med svær og moderat hæmofili B.  

von Willebrands sygdom

von Willebrands sygdom er den hyppigste medfødte blødersygdom med en prævalens på 0.1-1 %. Sygdommen forekommer hos begge køn, og medfører tendens til slimhindeblødning, blå mærker og menoragi. Langt de fleste tilfælde er milde, og blødning kan behandles med tranexamsyre eller desmopressin, der frisætter karvæggens lager af von Willebrand-faktor og faktor VIII.  

Ved svær von Willebrands sygdom vil der både være mangel på von Willebrand-faktor og faktor VIII, der hos raske er bundet til von Willebrand-faktor. Patienter med svær von Willebrands sygdom har behov for behandling med von Willebrand-faktorkoncentrat for at forebygge og behandle blødning. 

Erhvervet hæmofili

Erhvervet hæmofili er oftest forårsaget af autoantistoffer mod koagulationsfaktor VIII. Det er en sjælden tilstand, der opstår hos 1-2 pr. million/år. Patienterne er oftest ældre, og hos halvdelen er der underliggende kræftsygdom eller autoimmun sygdom. Erhvervet hæmofili kan også opstå post partum. Patienterne får spontan subkutan blødning, gastrointestinal blødning og langvarig blødning efter kirurgi. Blødning ved erhvervet hæmofili behandles med by-passing agents, rekombinant aktiveret faktor VII og aktiveret protrombinkomplekskoncentrat, der udenom faktor VIII aktiverer koagulationskaskaden.  

Behandling af hæmofili, von Willebrands sygdom og andre blødersygdomme er en specialistopgave og varetages af et af de to nationale hæmofilicentre. Der er døgndækkende rådgivning via hæmatologisk afdeling på Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet. 

Se endvidere guidelines på Nordic hemophilia Council: 

• Nordic guideline for diagnosis and treatment of von Willebrand disease
• Nordic guideline for diagnosis and treatment of Hemophilia
• Nordic guideline for Acquired hemophilia.
• UKHCDO Guideline for the diagnosis and management of rare coagulation disorders.

Præparatvalg følger Medicinrådets behandlingsvejledninger: 

• Lægemiddelrekommandation og behandlingsvejledning for hæmofili A
• Lægemiddelrekommandation og behandlingsvejledning for hæmofili B
• Lægemiddelrekommandation og behandlingsvejledning for von Willebrands sygdom.